1例左肾造瘘术后抗生素使用监测报告

刘春英，向志文

（1.湖南桑植县民族中医院药剂科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植县人民医院药剂科，湖南桑植 427100）

1例左肾造瘘术后抗生素使用监测报告

刘春英1＊，向志文2

（1.湖南桑植县民族中医院药剂科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植县人民医院药剂科，湖南桑植 427100）

目的：探讨左肾造瘘术后发热产生的原因及其抗生素选择，为临床合理使用抗生素提供参考。方法：监测和评价1例左肾造瘘术后患者病情进展的情况和抗生素的使用情况。结果：左肾造瘘术后发热得到了有效控制，并且获得较好的治疗效果。术后发热产生的原因可能与细菌生物被膜的形成有关。结论：实施用药监测可以帮助医师提高抗生素使用的合理性和提高临床药物治疗水平。

抗生素；用药监测；细菌生物被膜

经皮肾镜气压弹道碎石术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，该技术具有创伤小、出血少、痛苦小、术后恢复快、住院时间短、并发症少、可重复治疗等优点，是一种治疗多发性结石、巨大结石、鹿角型结石等传统手术难度大、危险性高的肾脏结石较好的方法。然而对于大多数患者来说，经皮肾镜气压弹道碎石术为择期手术，围手术期必须控制好尿路感染以防术后发热，避免因长期置留肾造瘘管导致肾造瘘管表面的细菌生物被膜形成。现就我院药师对1例左肾造瘘术后因尿路感染导致发热的患者的抗生素使用情况进行监测，报道如下。

1 病例情况

患者女，39岁，因“呕吐2d”于2009年9月30日10∶50入住我院。既往病史：1月前因左肾多发性结石并左肾重度积水在我院行经皮肾镜气压弹道碎石术，术后好转出院，嘱半个月后回我院拔除左肾造瘘管，2个月后回我院拔除双“J”管。查体：体温（T）37℃，呼吸（R）20次/min，脉搏（P）80次/min，血压（BP）100/70mmHg（1mmHg＝133.322Pa），血常规示白细胞（WBC）3.3×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）51.8%，肾功能示尿素氮（BUN）3.7mmol·L－1，肌酐（Cr）77μmol·L－1，尿酸（UA）243μmol·L－1，左肾造瘘管通畅，病理征（－）。目前初步诊断为左肾造瘘管术后。其治疗方案为完善相关检查，抗感染、止呕护胃对症治疗。

2 病程进展及用药情况监测

9月30日患者以呕吐为主要临床表现入院，尿常规示WBC：2+/HP，左肾造瘘管通畅，初步诊断为左肾造瘘管术后，同时开始给予头孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，进行抗感染及止呕护胃对症治疗。

10月2日查房，患者诉无腰痛，呕吐，肝、肾功能均正常，但食纳差，睡眠较差。体查无异常，左肾造瘘管通畅，行B超检查示左肾结石，考虑呕吐可能是进食不洁食物引起，诊断为左肾结石、左肾造瘘管术后。停用头孢哌酮/舒巴坦，改为左氧氟沙星0.2g，ivgtt，bid，加强营养，增强体质，择日行经皮肾镜气压弹道碎石术二期清石。药师认为泌尿外科围手术期医师选择泌尿系浓度高的左氧氟沙星作为预防用药是合理的，因其手术中可能污染的主要是革兰阴性（G－）杆菌，左氧氟沙星对G－杆菌作用较强，且在泌尿系浓度高，是围手术期预防应用抗菌药指南推荐的品种；同时认为氟喹诺酮类是浓度依赖型杀菌剂，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大，因此在最小的中毒浓度以下，把1d的药量一次给予的方案比分多次给予方案疗效更佳，故建议将左氧氟沙星的用法改为：0.4g，ivgtt，qd，建议未被采纳。

10月8日查房，患者未诉不适，肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）151U·L－1，天门冬酸氨基转移酶（AST）46U·L－1，总胆红素（TBIL）23.0μmol·L－1，肾功能及尿常规均正常，左肾造瘘管通畅。药师认为ALT、AST、TBIL增加可能是左氧氟沙星引起，因暂未行二期清石，建议停用左氧氟沙星、护肝对症治疗，建议被采纳。

10月9日查房，患者诉无其他不适，查体无异常，左肾造瘘管通畅，但起病以来，患者食纳差、睡眠较差、体质弱，考虑目前患者不能耐受麻醉及手术（因1月前行经皮肾镜气压弹道碎石术后留置左肾造瘘管以便行二期取石没有拔除左肾造瘘管，使左肾造瘘管置留时间过长，增加了术后患者行动不便而带来的不适，导致患者睡眠较差、精神状况不是很好、食纳差，加上受经济条件限制，营养跟不上，致使患者体质弱），目前治疗方案为继续护肝对症治疗、增加患者营养、增强体质，为二期清石做好术前准备。

10月10 －24日查房，患者未诉不适，肝、肾功能均正常，无发热，血压正常，心肺（－），左肾造瘘管引流量可，无血尿，神清，精神较前段时间好，继续增加患者营养，增强体质。

10月25日查房，患者神清，精神好，食纳好，诉无其他不适。查体无异常，左肾造瘘管通畅。医师给予氧氟沙星片0.2g，tid，8d，继续增加患者营养，增强体质。

11月2日查房，患者神清，精神好，食纳好，体重增加，诉无其他不适，实验室检查各项指标均正常，无发热，血压正常，心肺（－），左肾造瘘管通畅，体重增加，决定当日下午行经皮肾镜气压弹道碎石术二期清石。术后给予头孢曲松钠2.0g，ivgtt，bid；左氧氟沙星 0.2g，ivgtt，bid；克林霉素 0.3g，ivgtt，bid；以及止血等对症治疗。药师考虑头孢曲松钠、左氧氟沙星均为广谱抗感染药，联用虽有协同作用，但有资料表明[1]广谱抗菌药的联用可增加细菌耐药性和二重感染的机会，直接导致细菌耐药率的上升。克林霉素对革兰阳性细菌作用较强，而泌尿系统感染以革兰阴性细菌为主，按卫生部围手术期抗生素使用指南，是不合适的。根据患者情况，药师建议停用头孢曲松钠、克林霉素，只需使用左氧氟沙星即可，建议未被采纳。药师又建议将头孢曲松钠用法改为0.4g，ivgtt，qd（头孢曲松钠t1/2较长，抗生素后效应（PAE）明显，只需每天给药1次），建议也未被采纳。

11月4日，患者出现发热，T 39℃，停用头孢曲松钠，改为头孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，医师认为可能是感冒引起的发热，故另加利巴韦林和双黄连静滴，其余治疗方案不变。药师认为患者可能是经皮肾镜碎石术（PCNL）术后泌尿系统感染引起的发热，而且患者双肺呼吸音清，无音，无其他感冒症状；头孢哌酮在胆汁浓度高，主要经胆汁排泄，频繁更换抗菌药易产生耐药性和二重感染，建议没必要替换抗菌药以及增加利巴韦林和双黄连，建议未被采纳。

11月5日，患者体温在38～39℃之间，无咳嗽，双肺呼吸音清，无音，小便无脓，大便尚可，药师建议尿培养和药敏试验，以便选择敏感的抗生素治疗，建议未被采纳，治疗同前。

11月6日，患者精神差，食纳差，体温仍持续在38～39℃之间，血常规示WBC 7.9×109·L－1，N 80.5%，尿常规示WBC：3+/HP、蛋白：2+/HP，肝功能示ALT 64U·L－1、AST 52U·L－1，TBIL 20.0μmol·L－1，药师再次建议停用克林霉素，建议被采纳，其他治疗同前。

11月7日，患者精神差，食纳差，体温依然持续在38～39℃之间，尿常规示WBC：2+/HP，药师再次建议尿培养和药敏试验，医师采纳建议。

11月8日，患者精神差，食纳差，体温仍然在38℃以上，临床医师考虑感染未被控制，且认为阿米卡星是氨基糖苷类药，主要用于抗G－菌，于是给患者加用阿米卡星0.4g，ivgtt，qd。而药师认为经皮肾镜气压弹道碎石术本身已对患者肾造成一定的损害，且阿米卡星对肾也有损害作用，头孢哌酮/舒巴坦可用于抗G－菌，建议没有必要加用阿米卡星，因抗生素种类已使用的太多，易产生耐药性和二重感染，建议仍未被采纳。

11月9日，患者精神和食纳极差，体温还是在38℃以上，血常规示WBC 7.0×109·L－1，N 74.2%，尿常规示WBC：2+/HP，蛋白：1+/HP，肝功能正常。药师考虑此患者入院时间长且留置肾造瘘管的时间也长，9月30日医师已给予头孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid；10月2日停用又改为左氧氟沙星0.2g，ivgt，bid，6d；10月25日给予围手术期预防应用抗菌药氧氟沙星片0.2g，tid，8d。回顾患者不间断先后使用了6种抗菌药，抗菌时间也较长，但用抗菌药后即使血象正常，患者体温依然居高不下，细菌是否对已使用的抗菌药产生耐药性？或者是否已产生二重感染？长时间抗感染治疗不愈使药师不得不结合患者病情查阅文献与思考，这种留置肾造瘘管相关性尿路感染的高发病率与难治性是否与肾造瘘管表面的细菌生物被膜形成有关？流行病学调查表明：留置导尿1d，泌尿系统感染的发病率为3%～10%，约1周就可有细菌生物被膜形成，并随留置时间延长，细菌生物被膜的发病率就越高[2，3]。于是药师将自己的学习体会和思考与临床医师交流，建议停用所有抗菌药，经验性采用具有广泛抗菌谱和高效杀菌活力的头孢匹胺2.0g，ivgtt，tid，加用磷霉素4g，ivgtt，bid与阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，医师采纳了建议。

11月12日，患者体温正常，临床症状较好，尿培养结果示有霉菌生长，药敏试验对头孢匹胺敏感。针对尿中培养有霉菌，医师给予氟康唑片50mg，bid。因氟康唑的半衰期为27～37h，药师建议医师给患者用药只需每日给药1次，首次0.4g，以后每次0.2g，医师采纳建议。

11月13日，患者病情基本稳定，未有体温升高，继续抗感染治疗。

11月14日，患者体温正常，且尿液澄清，无腰部胀痛、发热、漏尿等症状，复查腹部平片，无残余结石即拔除肾造瘘管，继续抗感染治疗4d以防复发。

11月18日，患者体温正常，左肾区无叩击痛，无腰痛，其余体征均正常，准予出院，嘱患者出院后注意休息，1个月内避免剧烈运动，半年内不能从事重体力劳动；多饮水，勤排尿，勿憋尿；指导患者合理饮食，少食富含钙及草酸盐的食物，如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等；嘱患者避免突然下蹲、起立等动作，以防止双“J”管移位。提醒患者4周后必须及时返院拔除双“J”管，若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊，定期复查，半年1次。

3 讨论

3.1 细菌生物被膜的形成

此患者因长期置留肾造瘘管发生尿路感染，导致发热，即使使用抗生素后体温也居高不下，其难治性的原因可能与左肾造瘘管表面的细菌生物被膜形成有关。大量研究结果表明，铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等多种细菌可黏附于生物医学材料或腔道表面，分泌多糖蛋白复合物，并将自身克隆包裹起来，形成细菌生物被膜。由于细菌生物被膜的存在，抗菌药物不易与细菌直接接触，细菌生物被膜下的细菌代谢率也降低，这导致被膜下细菌不易被抗菌药物杀灭，从而产生耐药性，并由此引起细菌潜伏，感染反复发作。另外，细菌生物被膜本身可抑制和阻止机体免疫反应，产生免疫逃逸，并导致抗原-抗体复合物沉积，引起变态反应，使细菌对机体的损害进一步加重[4]。目前临床通常用细菌培养确定致病菌和敏感细菌，但培养阳性者多为游离型细菌，而非真正的生物被膜型细菌，故依此选用抗菌药物也并不可靠[3]。若本例患者发热是由生物被膜型细菌引起的，则患者的临床表现发热也验证了生物被膜型细菌的顽固性。

3.2 生物被膜型细菌对抗菌药物的选择

对于细菌生物被膜相关疾病的发生机制与治疗现仍是一个难题，目前似乎没有有效的干预方法和手段。有文献报道[3]，大环内酯类抗生素中，14环与15环药物对细菌生物被膜结构——藻酸盐有一定破坏作用，并且长期使用可使免疫复合物的量逐渐下降。本文病例中，当药师意识到长期感染不愈与留置肾造瘘管表面的细菌生物被膜形成可能有关后，将抗菌药物改为对革兰阳性菌和革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌活力的头孢匹胺（头孢匹胺对青霉素、其他头孢菌素类或氨基糖苷类抗生素耐药的细菌，尤其是对铜绿假单胞菌敏感，对β-内酰胺酶相当稳定，临床主要用于咽喉炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺化脓性疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎等），并增加了对细菌细胞膜穿透力强的广谱抗菌药物磷霉素和对细菌生物被膜有一定破坏作用的阿奇霉素，结果体温得到控制，症状得到缓解。

此例表明，药师通过对左肾造瘘术后患者病情进展的情况和抗生素使用情况进行监测，发现临床用药存在一定的问题。医师习惯于经验性使用抗生素和频繁更换抗生素，不注重细菌培养和药敏试验，对抗生素的选择具有一定的盲目性。药师应针对具体病情运用药学知识给医师提供用药指导和对用药方案提供建议，同时应留意此建议是否得到采纳以及监测患者用药后病情变化，每天对用药效果作出评价，无效或病情加重者，需重新全面评价患者病情，建议临床医师及时调整用药方案，持续用药监测至病情好转。其间或许得不到临床医师的理解，但药师应尽量缩短与医师的距离，使自己提供的用药建议能够得到临床医师的认可，让临床合理用药达到一个更高的层次。

[1] 许建杰，陈建秀.2001－2003年我院抗感染药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2004，4（3）：157.

[2] 王 睿.细菌生物被膜耐药屏蔽及其防治[J].中华老年多器官疾病杂志，2004，3（1）：61.

[3] 叶海云，侯树坤，曲星珂，等.细菌生物膜对尿管相关性尿路感染的影响[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（2）：135.

[4] 柴 栋，王 睿，裴 斐，等.大环内酯类药物对铜绿假单胞菌生物被膜的影响[J].中华医学杂志，2001，81（15）：49.

Monitoring Report of Postoperative Application of Antibiotics in 1 Case of Left Renal Fistulation

LIUChun-ying
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County National Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）
XIANG Zhi-wen
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County People’s Hospital of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）

OBJECTIVE：To investigate the causes of fever and antibiotic selection after left renal fistulation，and to provide reference for rational use of antibiotics in the clinic. METHODS：The situation of disease progress and postoperative application of antibiotics in a patient with left renal fistulation were evaluated and monitored. RESULTS：The fever in patient with left renal fistulation had been controlled effectively to achieve sound therapeutic efficacy. Postoperative fever may be associated with the formation of bacterial biofilm. CONCLUSION：Implementation of drug monitoring can help the physicians in our hospital improve the rationality of antibiotics use and the level of clinical drug treatment.

Antibiotics；Medication monitoring；Bacterial biofilm

R969.3；R192.8

C

1001-0408（2012）02-0180-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.33

＊副主任药师。研究方向：医院药学。电话：0744-6246337。E-mail：lcylxw1997@163.com

2010-12-25

2011-06-19）