木防己汤中石膏之我见

尚国旗 刘丽敏

(黑龙江省中医研究院，哈尔滨150001)

木防己汤方见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》第二十四条，原文：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”

木防己汤方：木防己三两，石膏十二枚鸡子大，桂枝三两，人参四两。上四味，以水六升，取煮二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己、桂枝各二两，人参四两，芒硝三两，茯苓四两。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

条文分析：本条文是治疗饮邪迫肺，导致病人作喘的证治。其人膈间支饮，饮邪上行迫肺，肺气不利而见其人喘满；饮邪停于心下不去，故见心下痞坚；饮聚于膈，营卫运行不利，故见面色黧黑；寒饮内结，其脉沉紧。“得之数十日，医吐下之不愈”，可见病非初起，根据病史较长，治疗经过为吐下之法，攻吐伤正气，导致体质偏虚，正如尤在泾《金匮要略心典》云：“吐下之余定无完气……人参益虚。”可见本证除饮邪存在外尚有虚证存在，属于虚实夹杂之候。

根据以上症候，医圣张仲景根据临床所出现的情况提出了两套治疗方案：第一，“木防己汤主之”，“虚者即愈”。第二，“实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。由此可见，虚与实是应用石膏的关键，仲景“虚者”用石膏，而“实者”去石膏。

如果能对仲景关于“虚”、“实”正确理解，那么就能够确切理解仲景应用石膏意图，从而理解石膏的功用。

1.关于虚实的理解：《金匮要略选读》认为，虚者指“心下虚软”，实者指“心下痞坚结实”，认为虚实指的是临床症候，进而指水邪轻重。然而笔者认为，虚指的是气虚、阳虚、正虚，实指的是水邪、腑实之实邪。原因有四：

第一，从实者加茯苓芒硝分析：茯苓利水，《本草衍义》载：“此物行水之功多”，《神农本草经》载：“利小便”。由此可知，“实”应为水邪之实邪。芒硝软坚散结，《药品化义》载：“味咸软坚，故能通燥结”。由此可知“实”应为腑实。合而言之，实指的是水邪、腑实之实邪，较为恰当。总之，要比“心下痞坚结实的症状”这种说法更为确切。与之相对应的“虚”自然指的是气虚、阳虚、正虚，即所谓的本虚之候，要比“心下虚软的临床症候”说法更准确些。

第二，从药物组成和“虚者即愈”分析：木防己善行膈间之饮，《本草拾遗》载：“木防己主风气，宣通”。桂枝通阳利水，行水。《本经疏证》载：“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行水，曰补中”。人参大补元气。纵观三药，为通阳补气，所以说虚者为气虚、阳虚、正虚。

第三，以古代个别医家观点观之：“正气夺则虚，邪气盛则实”。《医案金鉴》引李彣语：“木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈，实者饮邪固结不解，故复发不愈”。

第四，根据病史及治疗史分析：患者病史较长(“得之数十日”)，治疗经过为吐下之法(“医吐下之不愈”)。尤在泾《金匮要略心典》云：“吐下之余定无完气……人参益虚……”由此可见病人属于久病之人，必然正气亏虚，属于临床的虚证范畴。

2.从虚者用石膏分析，石膏功效除降逆平喘外尚有辛能助阳通阳之功。

仲景为什么应用石膏呢？《金匮要略选读》认为，“石膏辛凉重坠，清解郁热，降逆平喘”。

笔者认为，全文不曾提“热”字，亦不见热象，而且“脉沉紧”非热也，而执意说成是“内有郁热”也仅是以石膏寒凉，臆测仲景之意，即“以方测证”似有牵强之处。虽说临床应用兼有郁热之候，疗效肯定，但是并非仲景原意，后人常常把木防己汤应用于兼有郁热之膈间水饮，虽然收到较好疗效，但是殊不知未有郁热之水饮亦可应用，因为石膏除了清解郁热、降逆平喘以外，尚有辛以助阳通阳之功。仲景在此应用于误吐误下后的气虚与阳虚的膈间支饮，可兼有热邪，也可没有热邪。仲景以木防己之宣通行膈间水饮，以桂枝通阳利水助阳化气，以石膏辛以通阳助阳利水，且降逆平喘，人参补气，气生则阳长。“虚者”石膏配桂枝辛通阳气，桂枝得石膏而辛通助阳更盛，而又避免过于燥热，体现仲景治病把握分寸，掌握尺度，温热适中，故称其“和”。而对于以水邪偏盛夹有腑实之邪的“实者”，仲景则因石膏辛凉，有悖于“温药和之”而不用，并加茯苓使水邪从小便而去，用芒硝使肠腑之实随大便而解，给邪以出路，足见仲景用意之深矣！而仲景用石膏则取其辛性助阳，非独定喘也。

总之，笔者认为，本方中石膏以辛助阳、降逆平喘，不可拘泥于清解郁热，未有热者亦可用之。