精准肝切除治疗肝内胆管结石49例体会

蔡 烈 李志伟 王元喜 郑 宇 陈 进

（东莞康华医院肝胆胰外科，广东 东莞 523080）

肝内胆管结石是肝胆外科常见的疾病，由于其病情的复杂性、结石的高复发率和再手术率为临床治疗增加了很大的困难。肝切除已成为治疗肝内胆管结石病的重要手段[1]，随着精准肝切除理念的推出[2]，精准肝切除已广泛应用于临床肝胆外科。东莞康华医院从2009年1月至2011年6月为49例肝内胆管结石患者实施肝切除，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，男18例，女31例，年龄17～83岁，临床表现为腹痛、黄疸、发热等症状及上腹部压痛、肝区叩痛等体征。术前均行B超、CT或MRCP检查，确诊为肝内胆管结石，合并或不合并胆囊结石、肝外胆管结石。其中左肝内胆管结石37例（含左外叶31例），左右肝管结石7例，右肝内胆管结石5例，合并胆总管结石29例，1～2次胆道手术史13例，其中胆肠吻合手术史1例。

1.2 手术方式

全身麻醉，采用右上腹反L型切口。本组49例，48例均切开胆总管探查，行肝部分切除+胆道镜探查取石，其中肝II、III段切除36例，肝II、III、IV段切除 6例，肝V、VI段切除6例，48例均留置T管引流，以备术后胆道造影或胆道镜检查及取石。1例因已行胆肠吻合术，即行II、III段切除

2 结 果

本组49例全部治愈，无围手术期死亡。术后并发症：无手术后出血，无膈下脓肿，胆漏2例（4.08%），切口感染3例（6.12），胸腔积液5例（10.20%），均经保守治疗治愈。术后残留结石7例（14.29%），经胆道镜取石，取尽拔管。全部患者随访6个月～2年，无复发。

3 讨 论

肝切除术式从原来的非规则性、规则性及解剖性肝切除向现代肝脏外科学的精准肝切除理念发展，精准肝切除是根据肝内管道的解剖特点，完整切除病灶并最大限度地保留余肝组织血供通畅的技术。肝切除治疗肝内胆管结石已为临床外科医生所接受，特别是Ⅱ级以上胆管内结石，其治疗效果也得到肯定。肝内胆管结石大多沿胆管树呈区段性分布，毁损肝脏成段叶分布，切除范围很容易划定，是精准切除病变肝脏的理论基础。肝内胆管结石行肝切除的主要适应症[1]：①结石局限伴有萎缩的肝段或肝叶，症状较重。②II级以上胆管狭窄且合并远端胆管囊状扩张，伴有感染容易复发者。③局部脓肿形成或怀疑胆管癌变者。要想掌握好手术适应症，精确的术前评估非常重要。首先是诊断，本组49例病史明确，均行B超、CT或MRCP检查，明确结石的分布范围和梗阻狭窄的部位；然后评估患者的肝功能储备能力和一般情况，包括营养状况、凝血机制及炎症轻重等，对于急性胆管炎症期、肝硬化肝功能损害严重、Child′s分级C级、凝血机制障碍、全身状况差的患者不宜行肝切除。有手术条件者再制定精密的手术方案，包括手术入路、手术术式、肝切除的范围、手术器械的准备等，预计手术中的困难，做好充分的思想准备。

完成精准的肝切除需要有精细的肝切除技术，包括对肝组织损伤的最小化和对切除部位肝脏解剖结构的清晰化。我们在切肝过程中主要做到以下几方面：出血少，断肝快，切断的管道结构清晰，缝扎牢固，结扎线不会轻易滑脱。出血少的措施有：①选择性的阻断病变侧的血流；②切肝时降低中心静脉压，使之维持在5mmH2O；③采用超声刀、电凝刀等器械；本组49例，肝II、III段切除36例，采用不阻断肝门部血流方法，电凝切开预定切除肝脏部分的肝包膜，精细切断肝实质，由浅入深，遇见肝左动脉、门静脉左支向II、III段肝内的分支则予以结扎，清楚地分离出肝左静脉进入II、III段肝内支予以切断缝扎；切断左肝管进入II、III段肝内的管道，切忌损伤肝IV段肝管汇入的主肝管，完整切除肝脏II、III段内病灶，从肝断面胆管内在胆道镜引导下取尽残余结石，精细缝合肝断面胆管，防止术后胆漏。肝V、VI段切除，采用预留阻断肝门的方法，根据手术中出血情况阻断肝门，采用同样切肝技术切除肝V、VI段内病灶。肝II、III、IV段切除6例，首先切除胆囊，解剖第一肝门，利用解剖性肝切除技术，分离出肝左动脉予以结扎，门静脉左支保留进入尾状叶分支后予以结扎；解剖分离出肝左静脉，如有肝中静脉汇入肝左静脉时，则保留肝中静脉，于肝左静脉根部切断后缝扎，再离断左肝的肝短静脉属支，可采用前入路或传统法切除肝II、III、IV段，左肝管断端探查后予以缝扎。病变肝叶或肝段切除不足是肝内胆管结石残留和复发的常见原因，由于精准肝切除是沿病变肝脏的解剖面进行切除，利用了病变胆管树的病理特征，完整切除了病变肝脏，同时避免过多切除正常肝组织，减少了术后并发症的发生率。48例探查胆总管后留置T管引流，备术后胆道造影或胆道镜检查及取石。本组术后残留结石7例（14.29%），经胆道镜取石，取尽拔管。由于肝脏离断技术精准，有效减少了出血和胆漏等技术性并发症的发生。

肝切除术中肝断面的处理非常关键，是预防术后并发症发生的重要措施，减少术中出血和预防术后肝脏断面的出血及胆漏，直接关系到手术的安全和术后能否顺利恢复。本组在肝切除的过程中，综合应用了各种肝断面处理技术，首先在切肝过程中使用电凝刀、超声刀等热凝创面止血，其次在术中精细地解剖肝脏，在切肝过程中针对性地缝扎主要胆管、血管，特别是肝静脉血管在切肝过程中撕裂后出血，采用5-0Prolene线连续缝合结扎，然后在断面处理过程中使用止血纱布等压于创面，喷洒康派特胶等。术后引流管的放置也很重要，留置2根引流管，一根置于肝断面，一根置于温氏孔，保证引流通畅。本组胆漏2例（4.08%），主要原因考虑：①肝断面小胆管遗漏结扎或缝扎；②结扎线松解或脱落；③胆道内压力大，引流不通畅。切口感染3例（6.12%），胸腔积液5例（10.20%），均经保守治疗治愈。

精心的术后治疗是肝切除患者康复的重要保证。肝切除术所致的创伤、出血、凝血机制障碍、肝容量的急剧减少等是导致患者术后并发症发生的主要原因。如何预防并发症的发生，精心的治疗非常重要，我们的经验是：①应用盐酸氨溴索或硫酸特布他林氧气雾化吸入或静脉推注，使粘痰溶解，减少粘液的滞留，促进排痰，改善呼吸功能。②肝切除术后常规应用地塞米松3～5d，可以减轻创伤、应激引起的肝功能损伤。③常规应用抑酸制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等预防应激性溃疡。陈孝平[3]等应用乌司他丁在肝脏手术后能有效保护肾功能，刘志苏[4]认为根据肝切除术后的特殊性加强营养支持治疗。肝切除术后引流管的管理也很重要，本组中2例术后发生胆漏都因管床医生随意抬高引流袋致胆道内压力升高所致。

总之，随着人们对肝脏解剖学认识的深入，以及现代数字影像技术和现代外科装备的发展，精准肝切除的理念在临床上逐渐应用于肝内胆管结石病的治疗，效果较好。

[1]蔡烈,李志伟,王元喜,等.肝内胆管结石57例治疗体会[J].腹部外科,2011,24(3):181-182.

[2]董家鸿,杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):638-639.

[3]陈孝平,张文广.乌司他丁在肝切除围手术期应用的经验[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(2):124-125.

[4]刘志苏.肝部分切除术后的营养支持[J].临床外科杂志,2008,16(12):798-799.