老年胆石症术后并发症32例临床分析

谢 辉 张裕华

（湖南湘乡市人民医院，湖南 湘乡 1411400）

肝外胆道手术是腹部外科常见手术之一，胆道并发症是肝外胆道术后常见的外科并发症，主要包括胆漏、胆道损伤、术后出血等，其中尤以胆漏最为严重，严重者可导致患者死亡[1]。老年人由于各重要脏器功能的退化、生理储备功能的下降以及各种合并症的并存，增加了胆道手术的复杂性，因此，如何降低老年人胆管手术的并发症已成为临床外科医师普遍关注的问题[2]。为探讨老年胆石症术后并发症的特点及处理措施，现对我院2007年1月至2011年6月所收治的32例胆石症术后并发症患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2011年6月，我院共收治因胆系结石行急诊或择期手术的老年患者429例，其中男135例，女294例；年龄60～82岁，平均71岁；术前合并高血压143，糖尿病43例，慢性支气管炎243例，慢性肝炎25例，前列腺增生症66例，有腹部手术者38例。

1.2 治疗方法

所有患者均由同一组医师完成手术，采用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。手术切口选择右上腹腹直肌手术切口。其中胆囊切除292例，胆管探查和(或)取石、T管引流108例，腹腔镜胆囊切除18例，胆囊造瘘5例，胆肠Roux-Y吻合6例。所有患者术后均于右肝下胆囊窝处放置负压球引流。手术时间30～300min，平均82min。

2 结 果

本组共发生各种并发症32例，占同期老年胆结石手术患者的7.46%。其中胆漏15例（46.88%）；术后出血4例（12.50%）；胆管损伤4例（12.50%）；各种感染9例（28.12%），包括切口感染4例，胆道感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，均经对症治疗后痊愈出院。本组无死亡病例。

3 讨 论

老年人由于肝脏细胞的逐渐减少，酶活性的降低，肝细胞合成、修复与代谢功能减弱，致使肝脏胆固醇代谢能力及胆汁酸排泄功能下降，容易发生胆结石；同时由于胆囊胆管的弹力纤维增加，胆囊粘膜肥厚导致胆囊排空能力下降，也容易导致胆汁的淤积而形成胆结石，此外，高胆固醇食物的增加，体力活动的减少等均可使胆汁浓度增加，从而增加了老年人患胆结石的危险性。手术是治疗胆系结石最有效的方法，但老年人由于机体组织器官的退性行改变，免疫功能的下降，合并症的增多等因素，增加了胆道手术的危险性，导致手术并发症及手术病死率的升高[3]，其常见的并发症主要包括胆漏、胆道损伤、术后出血等。

术后胆漏多发生于胆囊管残端和迷走胆管所致的胆汁渗漏，其发生率约为0.31%[4]。引起胆漏的原因主要有以下几种情况[5-6]：①胆囊切除术后，钛夹滑脱或胆囊管结扎线松脱引起胆漏（本组2例）；②胆道探查术中损伤胆管未能及时处理或不当处理引起胆漏（本组1例）；③胆肠吻合口存在张力或缺血坏死、继发感染引起吻合口瘘（本组共3例）；④拔T管后胆漏（本组共9例）。其中拔管致T管窦道或胆管撕裂形成胆漏6例，由于胆囊管或胆总管梗阻未解除，拔出造瘘管或T形引流管后瘘道不能愈合引起胆漏4例；在胆囊造瘘或T形管引流术后，由于导管周围缝合不严密或术后导管发生阻塞引起胆漏2例。

胆漏的诊断标准[7]是：①手术伤口或引流管出现胆汁样液体，时间维持1周以上；②腹腔穿刺或再次手术时获得胆汁；③胆管造影可见造影剂外渗。对于胆漏的治疗，笔者的体会是：①对全身中毒症状不严重、引流管通畅及腹膜炎体征轻者，可在密切观察患者腹痛范围、程度、体温、水电解质平衡、引流管是否通畅的前提下，先行保守治疗，采取包括半卧位，禁食、胃肠减压、抗感染等措施。但一旦病情加剧，应当立即进行外科手术治疗。本组中有9例患者经采用上述保守治疗措施获得痊愈，免除了再次手术之苦。②全身中毒症状重，出现明显的腹膜炎症状和体征者，应当行急症手术探查，手术以彻底冲洗腹腔、疏通胆道、充分引流为原则，可根据胆漏的具体部位、原因及病情轻重选择相应的手术方式，如T管重置、胆总管空肠Roux-en-Y吻合、胆管原位修补等。

术后出血也是老年胆道手术的严重并发症，其原因主要是由于胆囊动脉的后支撕脱出血，胆总管壁血管损伤出血以及肝中静脉损伤。其中胆囊动脉的后支撕脱出血尤为常见，由于胆囊动脉的数目、起源、行程等各种变异以及胆囊疾患时局部病理性改变，胆囊手术时极易在不防备的情况下发生胆囊动脉断裂[8]。因此，术中，操作者应沉着冷静，认真仔细，对每一处出血均应在清晰视野中有效止血，不宜慌乱盲目地在伤口深处钳夹或将大块组织缝扎。

胆管损伤包括[9]：①胆囊床处的小胆管或胆囊管残端损伤；②胆总管或肝总管部分损伤；③胆总管或肝总管切断；④肝管或肝区胆管损伤；⑤胆管损伤合并肝血管损伤。胆管损伤以预防为主，术前熟练掌握肝外胆道系统的解剖变异，认真做好术前的各项检查，术中克服盲目自信的心理，正确判断解剖关系，是预防胆管损伤的首要条件。手术时宜显露胆囊动脉、胆囊管、胆总管后顺逆结合切除胆囊，解剖模糊时应逆行切除胆囊，紧贴胆囊分离，直至显露清晰，结扎胆囊管时应避免过度牵引。在进行器械探查及扩张时，动作应对温柔，切忌粗暴，强行通过狭窄部位[10]。胆管损伤如为误扎或切断者，应力争早期重建胆道通路。如组织水肿导致解剖关系不清，修复困难者，可先行胆道引流，待炎症消退，胆管逐渐扩张后，再行手术探查以重建胆道通路。

由于术野污染、创面渗出、胆漏、膈下或肝下积液、术后引流不畅和免疫机能下降等因素，极容易出现各种手术继发感染。其主要防治措施包括：术前控制胆管感染，重视抗菌素的合理应用，手术创面彻底止血，适当行营养支持和免疫增强治疗等。

有研究[11]认为：老年患者胆道术后并发症的发生与性别、手术时机、手术方式和胆囊病理改变有关。因此，全面衡量手术的必要性与安全性，良好的围手术期处理，适当地选择好手术时机和手术方式是老年胆道患者手术成功的关键。对于有症状或已经确诊的胆石症或慢性胆囊炎老年患者，应劝其及早择期手术，即尽量在患者的全身情况接近生理状态下进行手术，并根据患者的不同情况选择不同的手术方式，以减少手术并发症的发生，降低病死率。

[1]唐培志,罗勇,匡明.胆切除术后胆道并发症的处理[J].临床外科杂志,2007,15(5):324-325.

[2]曾小兵,陈翔,陈勇.高龄患者胆石手术并发症多因素相关性研究[J].四川医药,2009,30(12):1943-1944.

[3]陈大伟,赵铭字,李济宁,等.老年胆道疾病患者手术死亡原因分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(4):241-242.

[4]张文彦.825例胆囊切除手术并发症病因及其防治[J].中国营养保健,2010,219(1):83-84.

[5]肖江华.浅谈胆道术后胆汁性腹膜炎和胆外瘘[J].中华中西医学杂志,2010,8(6):21.

[6]程杰,顾盐炎,赵万文,等.胆道术后胆漏的常见原因及防治策略[J].中国现代医生,2010,48(17):97.

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[8]丁永胜,姜宏伟.胆道手术并发症防治体会[J].中国医药指南,2010,8(33):282-283.

[9]徐大华.腹腔镜胆道系统手术并发症及处理要点[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12):881-884.

[10]黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:1004.

[11]周新泽,毛勤生.184例高龄胆道疾病围手术期治疗体会[J].中国现代医学杂志,2006,16(1):90-91.