关于全民“医保”和药品“零差率”销售等政策的讨论——将药品加成收益留在卫生系统Δ

罗 力（复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室，上海 200032）

关于全民“医保”和药品“零差率”销售等政策的讨论
——将药品加成收益留在卫生系统Δ

罗 力＊（复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室，上海 200032）

目的：为完善全民“医保”和药品“零差率”销售等政策提供参考。方法：参考相关政策文件，分析目前全民“医保”和药品“零差率”政策存在的问题，并提出对策。结果：我国贫富差距较大，“医保”制度应根据不同经济水平人群分类设立。短期来看，医疗费用减免可减轻费用负担，但长远来看将推动医疗费用快速上涨，“医保”报销比例不宜快速提高，免费医疗更是不可取。医药分开、药品“零差率”销售政策短期内可降低药品费用，但从长期来看不能减轻人民群众药品费用负担。医药分开、药品“零差率”销售政策的出发点应当是解决医疗费用增长严控和药品产业大发展之间的矛盾，在控制医疗费用负担的同时，促进药品产业发展。落实前提是将医院原先获得的药品收益留在卫生系统。结论：可行的办法是成立药品招标配送中心，由该中心加价配送药品给各个医院，医院“零差率”销售药品。该中心加价所得药品收益纳入财政专项收入，并转拨卫生部门使用。

卫生政策；卫生改革；免费医疗；医保；药品“零差率”销售；药品招标配送中心

随着“新医改”工作的进一步开展，我国“新医改”的路线已经清晰，即针对需方建立覆盖全民的医疗保险制度，通过费用补偿的方式直接降低人民群众的医疗费用负担；针对供方理顺其补偿机制，通过加大财政投入、调整服务价格、取消药品差率等措施遏制医疗卫生机构逐利行为，间接降低人民群众的医疗费用负担。两类策略相辅相成，互相支撑，“医保”制度可为医疗卫生机构提供更多的资金，对医疗卫生机构逐利行为的遏制将有助于“医保”资金的收支平衡，最终支撑起一个基本医疗卫生制度。但是，路线的清晰，并不意味着过程的顺利。任何改革举措，在解决问题的同时也会带来一些新的问题。如果不能清晰地预见这些新问题，并对新问题有着足够的认识，改革就有可能走弯路，绕远路，就有可能失败，使得昨天的改革成果成为今天的改革目标。在众多“医改”政策中，全民“医保”和药品“零差率”政策对整个卫生制度有着重大的重塑意义，对于解决当前问题有着毫无争议的积极作用，但从长远来看，这种积极作用是否能够持续，是否会产生一些严重的后果或负面效应，如何应对，需要进行探讨和研究。

1 世界上没有真正的免费医疗

某种程度来讲，世界上没有真正的免费医疗。政府埋单、“医保”补偿、慈善救助等实现医疗免费或医疗费用减免的措施，本质上只是一种资金转移。政府的钱来自税收，“医保”的钱来自收费，慈善救助的钱说到底是来源于人群的捐助。老百姓在医疗服务上获得的任何费用减免，均是以他们之前交税、交费、捐助为前提。政府投入和医疗保险固然有助于低支付能力者看病就医，但还有另外一个作用，就是把老百姓原先拒绝就医存在口袋里没能转化成医疗费用的钱转化为医疗费用，是把老百姓原先计划用于就医的钱魔术般地扩大2倍、4倍、10倍，甚至更多，50%的补偿比例就可以扩大需求2倍，75%的补偿比例可以扩大4倍，90%的补偿比例可以扩大将近10倍。

这样一种资金转移，有着现实意义。其可以实现风险共担，能够有效缓解“看病贵”问题，让穷人获得基本医疗服务，有效缓和日益尖锐的社会矛盾，并成倍释放医疗需求，大幅增加医药产品的消费。这一结果群众会欢迎，政府也会积极支持，医药产业也会明显获益，尤其是医药产业，放松管制的市场经济环境下，政府投入越多、“医保”补偿越多，医药市场的规模将迅速膨胀，医药利润成倍增加，社会的就业机会也会成倍增加。因此，迅速提高医疗保险的覆盖比例和补偿水平，短期内会赢得各方认可。但从长远来看，其结果是医疗费用迅速上涨，“医保”支出压力剧增，“医保”筹资不得不随之不断提高，或者由财政大幅补贴“医保”亏损。无论何种方式，所需要的资金最终是着落在全体老百姓的，是要全体老百姓来埋单的。如果当前的执政者着眼于未来和远景，就应适度把握医疗保障水平的提高节奏，要持续提高医疗保障水平，但不应快速提高医疗保障水平，更不要把医疗保障变为医疗福利，尤其是当前经济水平还比较低下的时候。

2 医药分开、药品“零差率”销售政策短期内可降低药品费用，但从长期来看不能降低人民群众药品费用负担

换到药品政策上，可以沿用同样的观点，那就是没有免费的药品。所谓取消药品加成，所谓药品“零差率”销售，本质上同样也是一种资金转移。药品“零差率”销售，表面上药品价格降低了至少15%，老百姓的药品费用负担随之下降至少15%[1]。但是实际上，由于其支撑前提是政府投入增加15%或者是“医保”补偿给医疗卫生机构的资金不扣除15%。政府的资金来源于税收，来源于百姓；“医保”的资金来源于缴费，同样来源于百姓。人们在看病买药的时候，少支付了15%，但在缴纳税收或者是“医保”缴费的时候，会增加15%，老百姓的总体负担不会减轻。

有一种方法可以在不增加税收的前提下实现药品“零差率”销售，那就是将财政拨到其他领域的钱转移到医疗卫生机构。问题在于将哪个领域的财政投入转过来比较合适？我国正处于大发展阶段，基础建设、公交水电、交通运输、文教体育，各个领域都需要发展，都需要大量的财政投入。经济快速增长阶段，还可以通过增量的结构调整实现对医疗卫生机构投入的倾斜，但在经济增速放缓的时候，调整财政投入结构将会非常困难。

也有一种观点认为，尽管增税会增加老百姓总体负担，但税收制度总体上对穷人是有利的，缴税时富人交得多，穷人交得少，分配时穷人得的多，富人得的相对较少，还是有“劫富济贫”作用，对贫困人群有利。这个观点对于常规产业是适用的，医疗行业则有其特殊之处。穷人和富人在同一医疗保障制度覆盖下的时候，穷人自付能力有限，医疗需求释放较少，从“医保”、财政那里获得的补偿就少；富人自付能力较高，医疗需求释放较多[2]，从“医保”、财政那里获得的补偿就多，表现为“劫贫济富”。这个问题始终是“医保”制度当中的一个弊端，尤其是“医保”补偿比例不高的时候。

还有一种观点认为，药品加成是造成医院大处方、开贵药的根源，是药品浪费的根源[3]，实施药品“零差率”销售，将从根本上缓解药品浪费和药价虚高问题。那么，为什么改革开放之前，同样的药品加成政策下医院大处方、开贵药的现象非常少见呢？说到底，药品只是医院创收的一个手段、一个工具、一种载体。医院大处方、开贵药的根源是财政投入不足前提下医疗劳务价格的制度性压低。劳务带给医院的100%的纯收益，药品带给医院的是15%～30%的纯收益，“含金量”孰高孰低，不必分说。如果劳务价格合理，任何一个医院管理者或医师怎么会把药品当成依靠？不解决劳务价格偏低的问题，片面采取封堵的办法，难有成效。堵住了药品，医院会从检查上想办法；堵住了检查，医院会从材料上想办法；堵住了材料，医院会从特需服务上想办法。要解决大处方、开贵药问题，还必须从财政投入和价格调整上想办法，尤其是价格调整。

那么，提高劳务收费价格的办法是否可行？“医改”由中央政府强力推动，各地政府纷纷表态，可以通过提高劳务收费价格来弥补药品“零差率”销售给医院的损失。问题在于长效机制。医院的各项支出逐年增加，有经济增长的因素，也有通货膨胀的因素，但医疗服务价格不可能每年调整。过去30年中，有些地区的医疗服务价格曾经10年没有动过。通过劳务收费价格调整来弥补损失，理论可行，实践性差。

3 医药分开、药品“零差率”销售政策的出发点应当是解决医疗费用增长严控和药品产业大发展之间的矛盾

笔者支持药品“零差率”销售和医药分开政策，但支持的出发点和落脚点有所不同。

笔者的出发点是解决医疗费用增长严控和药品产业大发展之间的矛盾。出于保证三类“医保”收支平衡的目的，出于缓解人民群众抱怨到医院“看病贵”的目的，都要求医院的业务收入增长应当被控制在社会经济增长可承受范围内。医院业务收入的增长速度不宜超过国内生产总值（GDP）增长速度。然而，药品产业作为新兴产业、作为高技术产业、作为今后地域性支柱性产业，必然是要大发展的，其增长速度必然是要超过，甚至是远远超过GDP增长速度的[4]。从市场细分的角度来解开这个结，比较好办，就是面向一般人群和贫困人群的基本药物产值增长速度低于GDP增长速度，面向高端人群的药物产值增长速度高于GDP增长速度。但从具体操作来讲就比较困难。“医药合一”的药品零售模式，使得几乎所有的药品都集中在医院口流向患者，都会转化成医院的业务收入。这就要求药品销售从医院中分离出来，让医院的业务收入中不再包含或少包含药品收入，从而实现控制医院业务收入增长和促进药品产业快速发展的和谐统一。

4 医药分开、药品“零差率”销售政策的落脚点应当是将医院原先获得的药品收益留在卫生系统

落脚点是医药分开之后，要将医院原先获得的药品收益留在卫生系统。药品加成政策是政府对公立医院的政策性投入，是政府财政对公立医院无法做到足额投入时允许医院代行征税职责的一种政策。仔细分析药品加成政策的资金流，就可以清晰地看出，政府完全可以对药品在医院中的销售征收15%的零售税，然后再将这笔税收重新投入到医院中。药品加成政策只不过是政府允许医院代为征税，收上来的税不必交给政府，医院自行用于基础建设和经常性支出。这样看来，取消药品加成，实行药品“零差率”，可以理解为政府免去了患者使用药品本应当缴纳的零售税，而由此造成的公立医院经济亏损，政府将另外通过挪用其他领域财政投入或增加税收的方式来解决。这样一个做法，实质是让公立医院放弃已经到手的财政投入，然后又向财政申请另拨一笔等额投入。

再进一步分析药品“零差率”政策对于减轻老百姓医疗费用负担的短期效果和中长期效果，不难看出，短期内看起来，老百姓药品费用负担确实是减轻了，自费患者的感受会最为明显，所以会感激政府。但是从较长的一个时间段来看，随着药品价格的不断调整，尤其是目前的通货膨胀背景下，15%的费用下降空间会被很快填满，然后再超出。药品“零差率”给老百姓带来的费用下降效果将荡然无存，原先医院的15%的药品加成收益会悄无声息地转移到药品生产企业和经销商。此时的政策结果将会是：药品生产厂商和经销商得益；老百姓的负担不减；医院利益受损，财政投入到位的话至多不亏不赚；财政支出增加，本着“堤内损失堤内补”的原则，极有可能针对药品生产厂商和经销商开征新的税种或提高税率。也存在另一种可能，药品“零差率”和医药分开政策实施后，药品产业大发展，政府得自药品产业既定税种和税率的税收收入也会大幅度增加，足以抵消财政对医院投入的增加。这笔账到底如何，还需要时间的检验。

5 操作办法是征收药品零售税和成立药品招标配送中心

因此，笔者认为最稳妥的思路是想办法将目前医院从药品加成政策上获得的收益留在卫生系统。一个办法是财政直接征收15%的药品零售税，然后专款专用于卫生系统。此法的关键是要新设一个税种，在目前社会抱怨“万税”的背景下，社会反响会比较大，操作比较困难。另一个办法就是在卫生系统内部实现管办分开、医药分开，成立一个新的部门（药品招标配送中心）垂直管理医院的药房。将药品加成政策升格，从允许医院加价销售药品变为允许这个新的部门加价配送药品给各个医院，医院“零差率”销售药品，切断医院和药品之间的直接经济联系。该部门从药品加价中获得的收入将转移给医院的上级主管部门，由该部门统筹安排用于医院的发展和经营补贴。

这个思路的突出优点，是在斩断医院与药品经济利益联系的同时，不增加政府财政负担；各方震荡较小，容易接受。不足之处在于，一是医院与这个新部门之间可能会形成默契，继续共同推动药品费用的过快增长。解决的办法是运用行政手段限定这个新部门经手药品费用的增长速度。比如说，与“医保”基金同步增长。二是在医院和医药企业之间增加了一个中间环节，这个新部门既要与众多的医药企业打交道，同时又要满足众多的医院的用药需求，工作的强度和难度都很大。解决的办法是应用信息技术，大力建设医药配送信息系统。从现有的信息技术和物流配送技术来看，已经足以支持这个策略。三是形成了对医药企业的强势垄断，不利于医药企业的发展。原本医院对医药企业就比较强势，新部门成立之后，集众多医院用药需求，必然更为强势。关于这个问题，似乎可以换个角度来看。正因为新部门的强势垄断地位，才能更快淘汰经营不善的小企业，促进医药企业的整合。

[1] 卫生部.卫生部通报基本药物制度推进工作进展情况[EB/OL].2011-10-12.http：//www.moh.gov.cn.

[2] 汪 宏，Winnie Yip，张里程，等.中国农村合作医疗的受益公平性[J].中国卫生经济，2005，24（2）：16.

[3] 周 济.公立医院的不合理高收费亟待整顿[J].财政监督，2006，3：57.

[4] 黄崇利，彭正龙，王维刚.医药产业发展与经济发展关系研究[J].中国药房，2008，19（1）：1.

Some Viewpoints on National“Medical Insurance”and“Zero-profit”Drug Sale Policy：Drug Add Income Reminded in Health System

LUO Li（School of Public Health，Fudan University&Key Laboratory of Public Health Safety，Ministry of Education，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To provide reference for perfecting national“Medical Insurance”and“Zero-profit”drug sale policy.METHODS：Referring to related policies，the problems about existing systems were analyzed to put forward countermeasures.RESULTS：Because of the wide gap between the rich and the poor，medical insurance system should be established according to the population classification of different economic levels.In the short term，the reduction of medical fee can reduce the medical economic burden of residents，but in the long term medical economic burden of residents would grow rapidly.Medicare reimbursement should not be quickly increased to a higher level，and free health care was not desirable.The policies related to hospital-drug-separating and“Zero-profit”drug sale in hospitals can reduce drug costs in the short term，but in the long term they took no effects.The objectives of the policies of hospital-drug-separating and“Zero-profit”drug sale should be emphasized on solving the contradiction between controlling medical cost increase and developing pharmaceutical industry.It controlled medical cost，at the same time promoted the development of pharmaceutical industry.The implementation premise was to keep the benefit of drug in the health sector.CONCLUSION：A feasible way is to set up a center of drug bidding and distribution which decides drug price and distributes drugs to various hospitals，and hospitals sale drugs in“Zero-profit”.The fare got by center will be deposited into a special financial account，and should be transferred to health sectors.

Health policy；Healthcare system reform；Free-healthcare；Medical insurance；“Zero-profit”drug sale；Center for drug bidding and distribution

R95

C

1001-0408（2012）48-4515-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.02

2012-05-16

2012-11-07）