组织扩张后腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复足踝部大面积缺损

李超 张新营 袁正江 陈永彩 卢宏 赵爱娟

随着交通事故的增多，临床上足踝部损伤较为多见，伤后致足背、足踝部大面积皮肤软组织缺损伴肌腱、血管、神经及骨骼损伤。以往修复这种创面的方法很多，但各有利弊。2006年8月以来，应用皮肤组织扩张器扩张，早期创面用VSD负压装置吸引预防感染，扩张后腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复，获得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例患者，其中男17例，女5例，年龄17～43岁，平均(32±11.2)岁，左足9例右足13例，致伤原因:均为交通事故伤。损伤部位:跟骨骨折伴足背皮肤及伸趾肌腱缺损10例，踝周皮肤缺损8例，踝关节处骨折脱位伴皮肤套状撕脱伤4例，其中2例伴胫腓骨下端骨折;软组织缺损范围在15×12 cm～18×14 cm，病程最长半年，最短一个半月。

1.2 手术步骤与注意事项

1.2.1 局部清创处理，对于挫伤皮肤给予清创后削薄回植，创面用VSD负压装置引流，同时在小腿后外侧缘做一约3 cm皮肤切口，分离深筋膜腔隙，置入400 ml皮肤组织扩张器，对合并伴有骨关节损伤的给予清创复位，必要时给予内固定，修复断裂肌腱及血管神经组织，切口缝合，待伤口愈合每周扩张器注水2～3次。

1.2.2 小腿后侧组织瓣扩张4周后设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣进行修复，结合皮肤缺损范围，根据所需皮瓣大小沿着腘窝中点至外踝与跟腱之间中点连线两侧用墨蓝标记，在外踝上部切开皮肤，在筋膜层内辨识小隐静脉及伴行的腓肠神经并锐性分离，同时保留神经及伴行血管两侧约2.5～3 cm宽的筋膜组织，切开皮瓣周缘皮肤在深筋膜下解剖分离，取出组织扩张器，切断腓肠神经及小隐静脉近端并结扎，沿着深筋膜下逆行掀起皮瓣，在外踝上约6 cm左右处可见腓肠神经的营养血管及腓动脉穿支从深面穿出，切勿损伤［1～3］。经开放的皮下隧道将皮瓣转移至受区，近端腓肠神经与足背部皮神经支端端吻合，创面覆盖修复。

1.2.3 术后处理 术后送ICU病房，使用抗感染及扩血管药物一周，保持室内25℃左右温度，局部定期烘烤局部创面，抬高患肢，促进静脉回流，并密切观察皮瓣血循环变化。

2 结果

22例患者中皮瓣I期愈合患者18例，占比81.8%;4例出现部分皮缘坏死经对症处理后达到I期愈合，术后所以患者均诉外侧皮肤局部区域感觉麻木，经两年以上随访观察皮瓣质地、色泽与周边皮肤相似，痛及触觉完全恢复，无溃疡发生，供区外形良好，足外侧感觉障碍均有不同程度的恢复。

3 讨论

近10年来提出应用腓肠神经营养岛状皮瓣逆行转移修复软组织缺损，取得满意效果［1，4-6］，采用游离皮瓣或以主干血管为蒂岛状皮瓣转为修复，首先以损伤皮瓣来源肢体的血供作为代价，皮瓣选取范围受到一定的限制，而且操作复杂，有一定风险。结合上述不足，有学者采用组织扩张后腓肠神经营养血管为蒂的组织瓣修复，取得了一定的疗效。该皮瓣有以下几个特点:①皮瓣切取范围大，不破坏皮瓣正常供血，而且供区可直接拉拢缝合。②皮瓣血供来源丰富，腘窝中间皮动脉和腓动脉肌间隙相互交织形成皮神经旁或干血管网，同时发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近血管相沟通，另外在外踝上约6 cm左右处发出较恒定的神经营养血管支及腓动脉穿支形成以营养血管为轴心的纵向(链式)吻合网［1～3］，故可设计该皮瓣。③皮瓣血管蒂可短可长，同时要保护好腓肠神经营养血管，大部分在外踝上约6 cm左右处发出，如果血管蒂长度足够，可不必分离该部位营养血管;如果血管蒂长度不够，分离时注意不要误伤此营养血管，同时术中应注意神经及伴行血管两侧保留约2.5～3 cm宽的筋膜组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，皮瓣转移至受区时，腓肠神经近端与踝周和足背部皮神经端端吻合，以便皮瓣感觉恢复。④手术前设计的皮瓣应比受区缺损范围稍大约3 cm以防扩张皮瓣切取后回缩不能完全覆盖创面。⑤该手术操作简单、易行、不需吻合血管或破坏肢体主干血管。血管蒂恒定可靠，血供丰富，且皮瓣厚度适中，修复受区后皮瓣不显臃肿，有感觉、耐磨压，对供区外观及功能无不良影响。⑥该方法缺点为病程较长，需4周以上时间，存在创面感染可能，VSD负压装置的应用，可减少上述情况的发生。本组临床资料结果显示:I期愈合患者18例，占比81.8%，无1例出现严重并发症。经两年以上随访观察皮瓣质地、色泽与周边皮肤相似，供区外形良好，足外侧感觉障碍均有不同程度的恢复，疗效满意。

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