子宫内膜异位症的发病机制与诊疗进展

唐红艳

（贺州市八步区计划生育服务站，广西 贺州 542800）

子宫内膜异位症的发病机制与诊疗进展

唐红艳

（贺州市八步区计划生育服务站，广西 贺州 542800）

子宫内膜异位症；发病机制；诊疗进展

子宫内膜异位症（EMT）指的是具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位而引起的疾病，异位内膜可侵犯全身任何部位，包括脐、肾、肺、胸膜、膀胱、乳腺、输尿管、甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位。流行病学研究认为，育龄期是EMT的高发年龄，76%在25～45岁之间，生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多、生育早者[1]。患者表现为疼痛、不孕、及其他症状，育龄妇女中的发病率为5%～15%[2]，其中50%的EMT患者合并不孕[3]，EMT患者中不孕为非EMT人群不孕的20倍[4]，近年该病的发病率呈明显上升趋势，本文就国内外子宫内膜异位症的发病机制与诊疗进展进行综述，希望能为寻求更新更完善的治疗方法提供思路。

1 子宫内膜异位症概述

1.1 发病机理及病理生理

现代医学关于子宫内膜异位的发病原理有六种说法解释：①子宫内膜种植学说：Sampson认为月经期内脱落的子宫内膜碎片，将会随着经血进入腹腔，在卵巢和邻近的盆腔腹膜生长和蔓延，并最终发展成为子宫内膜异位症。②体腔上皮生化学说，这种学说认为，由于体腔上皮淋巴及静脉播散的原因，会形成卵巢的生发上皮以及盆腔腹膜、胸膜，并进而演变为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。③淋巴及静脉播散学说：该学说认为，子宫内膜组织存在于盆腔静脉或淋巴结中，这可能是由于淋巴或静脉播散形成的子宫内膜异位的原因。④免疫学说：子宫内膜异位症患者体液中IgG和补体水平显著升高；巨噬细胞、自然杀伤细胞和T淋巴细胞的细胞毒作用明显降低；故认为子宫内膜异位症患者体内存在体液免疫和细胞免疫的异常。研究表明，EMT发病与免疫功能紊乱有关[5]。⑤遗传因素：Simpson从子宫内膜异位症有着非常明显的遗传性特征的研究结论出发，认为内异症与遗传因素有关。⑥在位内膜学说：近年来，许多学者研究认为“黏附一侵袭一血管形成”是EMT病灶形成的生理病理过程[6]。黏附是异位内膜“入侵”盆腔腹膜或其他脏器表面的第一步，继而突破细胞外介质，血管形成是其种植后生长的必要条件。EMT的发生取决于其“内因”，因此国内学者提出“在位内膜决定论”[7]。目前的研究推测，盆腔子宫内膜异位症的发生有5个关键步骤：①内膜细胞粘附到腹膜表面并侵入腹膜间皮细胞层；②种植灶部位炎症细胞募集；③病灶周围新生血管生成；④内膜细胞增殖；⑤异位病灶形成。子宫内膜移植的动物实验也证实了上述内膜异位症的发展过程[8]。

1.2 临床表现

1.2.1 症状

1.2.1.1 痛经

继发性、进行性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。痛经一般出现在月经前1～2日，月经期1～2日加剧，以后逐渐减轻，月经干净后缓解。疼痛的部位主要在下腹和腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门周围及大腿。疼痛性质呈持续性，随病情的进展而加重，但与病变的程度并不一定成正比。

1.2.1.2 不孕

女性不孕症约占育龄妇女的10%～25%，其中25%～35%的不孕患者有子宫内膜异位症存在[9]，引起不孕的各种可能原因有盆腔解剖结构破坏、影响卵巢排卵、输卵管拾卵及输卵管蠕动异常，从而影响卵细胞或受精卵运输而导致不孕[10]。

1.2.1.3 月经不调

发生率为15%～30%。表现为经量增多，经期延长或经前点滴出血。

1.2.1.4 性交痛

直肠子宫陷凹异位病灶使子宫后倾固定，局部组织粘连水肿，性交时宫颈和阴道穹窿受到碰撞引起深部疼痛。

1.2.1.5 其他特殊症状

①大便坠胀、便血；②周期性尿痛、尿频和血尿；③局部组织周期性疼痛，肿大；④急腹痛。

1.2.2 体征

会阴后-侧切开术瘢痕处触痛明显，瘢疤组织下有周期性增大触痛包块；宫颈物理治疗处有紫褐色线状、斑块状或点状病灶；后穹窿触及骶韧带和直肠子宫陷凹处的触痛性结节或片状增厚；子宫多数后倾，活动度差或固定；一侧或双侧附件处触及与子宫粘连的肿块，活动度差，囊性，有压痛。三合诊检查，可更清楚地触及阴道后穹窿及直肠壁的结节[11]。

2 诊断与治疗

2.1 诊断

2.1.1 腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前诊断和早期发现子宫内膜异位症的最佳手段，是诊断子宫内膜异位症国际公认的“金标准”[12]。只要在镜下观察到典型内膜异位症病灶时，就能够准确地确诊子宫内膜异位症。然而研究表明，通过腹腔镜诊断而确诊的子宫内膜异位症病灶能够得到病理证实只有不足50%，因此就有学者提出，需要对腹腔镜检查出的内膜异位症病灶采取活检，对活检得不到证实的子宫内膜异位症患者，应适当控制药物治疗，避免由此而产生的并发症[13]。

2.1.2 热-色实验

林金芳等（1997）[14]建议采用热-色实验（Heat-colortest）进行子宫内膜异位的诊断，其作用机理是异位病灶中铁血红素遇热（100℃）后就会变成棕褐色，从而达到诊断子宫内膜异位的目的。

2.1.3 经阴道注水腹腔镜技术

这是一项类似于宫颈镜诊断和治疗子宫内膜异位的技术，手术成功率达95%，而且表现出与腹腔镜诊断高达81.8%的吻合率[15]。

2.1.4 辅助诊断

2.1.4.1 影像学诊断

这是最常用的检查阴道和腹部的方法，通过CT和MRI检测，辅助诊断卵巢子宫内膜异位是否出现囊肿。

2.1.4.2 CA125测定

CA125测定可用于监测子宫内膜异位症的治疗效果和复发情况，随着内膜异位症分期的增加，诊断的敏感性也会随之而增加[12]。

2.2 治疗

2.2.1 期待疗法

主要是对症处理，适用于病变轻、症状不明显或无症状的患者。有生育要求者，使其尽早怀孕，一旦妊娠，可达治疗目的[11]。

2.2.2 西药治疗

2.2.2.1 假绝经疗法

常用的药物有丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂等，其中丹那唑为一种人工合成的睾丸酮衍生物，广泛应用于临床诊断中。通过抑制卵巢的功能，萎缩子宫内膜，从而形成假绝经；也可以通过作用于子宫内膜和卵巢，控制雌激素作用于子宫内膜。

2.2.2.2 假孕疗法

大剂量雌/孕激素，以孕激素为主，造成类似妊娠状态的人工闭经，主要用短效避孕药和高效孕激素。

2.2.2.3 内美通疗法

内美通是一种合成的甾体激素，具有较强的抗孕激素活性和中度的搞雌激素作用。它通过减少FSH和LH的分泌，抑制排卵，降低体内雌激素水平，抑制子宫内膜及异位病灶生长，临床治疗效果显著。适用于各种类型的EMT患者。

2.2.2.4 米非司酮疗法

米非司酮是通过作用于下丘脑-垂体系统而减少促性腺激素的分泌，可以通过卵巢来影响卵泡的发育，能抑制排卵、诱发黄体溶解、影响体内孕激素和雌激素水平平衡，干扰子宫内膜完整性[16]。MIF在体内通过多环节作用起效，应用后外周血中雌激素水平保持在卵泡早、中期水平[17]，长期应用低剂量可抑制排卵和月经来潮，但仍有卵泡发育[18]。可作用于子宫内膜局部血管及血管相关因子而影响内膜血管的形成及其生理功能，同时可直接或间接作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，使促性腺激素及性激素水平出现异常变化，最终影响子宫内膜的增生过程[19]。

2.2.3 中药治疗

中医学者认为子宫内膜异位症是由于瘀血内阻而引起的，由此表现出气滞、气虚、肾虚等形式[20]，在使用方法上有口服和灌肠两种，主要中药方剂有内异消、消症汤、雷公藤、小柴胡汤等。

2.2.4 手术治疗 手术治疗是目前临床上的主要治疗措施，手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术和根治性手术，可采用腹腔镜手术或剖腹手术。腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段，剖腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿患者。相对于剖腹手术，腹腔镜手术具有术中出血少，视野开阔，易于发现较小的子宫内膜异位病灶，术后恢复快，皮肤美观等优点，但较高的费用是限制其开展的主要原因[21]。

2.2.5 预防

①防止经血倒流，经期不作盆腔检查；②避免手术操作所引起的子宫内膜异位，经腹手术均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口；缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层；关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口；月经来潮禁作输卵管通畅试验等。

3 总 结

子宫内膜异位症是常见的妇科良性疾病，具有临床病变的广泛性和病理表现的多形性特点，虽属良性疾病，但其表现与恶性肿瘤的生物学行为类似。EMT恶变虽不常见，但自1925年Sampson首次报道卵巢内异症恶变以来越来越受到关注，估计发病率已上升到临床EMT患者的0.3%～1.6%[22]。因此，作为妇产科医师更应不断更新知识、提高水平、不断总结经验，以便做好子宫内膜异位症的诊治，进一步提高妇女健康水平。本文的叙述也许有助于便捷确切诊断，使流行病学调查成为可能，为预防提供新措施，不断提高EMT的诊断水平和防治效果。

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