免气腹单孔腹腔镜在普外科疾病治疗中的应用

李双齐

（齐齐哈尔医学院第五附属医院大庆龙南医院普外科，黑龙江 齐齐哈尔 161000）

腹腔镜技术的快速发展，推动了外科手术向更加微创和更加美容的方向发展，利用人体的天然瘢痕—脐作为入路的经脐单孔腹腔镜技术，便于隐藏手术瘢痕，结合免气腹腹腔镜技术，使更多不耐受气腹患者能够应用腹腔镜微创技术，术后腹壁不留手术瘢痕、疼痛轻、恢复速度更快。我们自2011年1月至2011年11月开展免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术15例，开展免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术3例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2011年8月，18例行胆囊切除术的患者入候选病例。5例行阑尾切除术患者入候选病例。入选条件：①胆囊结石伴有慢性胆囊炎，或急性胆囊炎发病时间＜3d，腹膜炎体征较轻者，胆囊息肉无急性胆囊炎发作者；②慢性阑尾炎，急性阑尾炎发病时间短，腹膜炎体征较轻者。③45岁以下，无严重内科疾病，可耐受全麻手术者；④自愿接受免气腹单孔腹腔镜术手术者。共完成18例，其中男7例，女11例；16～38岁，平均21岁。胆囊息肉5例，胆囊结石10例。慢性阑尾炎1例，急性阑尾炎2例。

1.2 手术方法

1.2.1 免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术手术方法

全麻成功后于脐下缘做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜。取两根直径1mm钢针分别经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据腹腔内所需空间大小调节高度，患者取仰卧位，头高30°左倾15°术者位于患者左侧，置入腹腔镜，观察胆囊与周围粘连情况及胆囊三角解剖关系。决定行单孔LC后，助手位于患者右侧扶镜。在脐轮下缘弧形切开皮肤长约1.5cm，于切口中间插入5 mm 软质Trocar，置入腹腔镜，于切口左侧置入5mm软质Trocar；右侧置人2mm弹簧抓钳，夹持胆囊。采用超声刀从后三角人路，探察肝总管、胆总管位置。解剖出胆囊管和胆囊动脉，聚合物夹钳夹及钛夹钳夹胆囊管，超生道烧灼胆囊动脉，游离并切除胆囊，探察手术器械进出路径有无腹腔脏器损伤，而后自脐孔取出胆囊，采用可吸收线缝切口。

1.2.2 免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术手术方法

全麻成功后取两根直径1 mm钢针分别经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据腹腔内所需空间大小调节高度。脐孔下缘做一1.5cm弧形切口，将1.5cm穿刺套管捆扎无菌手套的腕部置入腹腔，于大拇、中指指套顶端切开并置入穿刺套管。置患者于头低脚高30°、左侧斜卧位25°，先探察阑尾、末段回肠有无憩室，有无升结肠肿瘤及溃疡性结肠炎、肠结核、肠伤寒等炎性疾病，确定阑尾炎后。超声刀烧灼、切断阑尾系膜，距阑尾根部0.3 cm、1.0 cm用聚合物夹钳夹及钛夹钳夹阑尾，阑尾置入标本袋，于钛夹下端剪断阑尾并装入袋内，用超声刀烧灼阑尾残端黏膜。盐水纱布擦式腹腔及盆腔渗出液，取出标本，皮下整形可吸收线缝合脐部切口恢复其形态。

2 结 果

2.1 免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术

3例胆囊切除患者，由于胆囊与周围组织粘连较重、胆囊三角显露及解剖困难。更改术式应用三孔腹腔镜技术行胆囊切除术；15例试行免气腹单孔LC，均获得成功； 免气腹单孔LC手术时间30～90min，平均55min。其中前7例平均手术时间80min，后8例平均40min。术中出血5～20mL，平均12mL。所有患者均于术后6h开始适当床旁活动，进流食。2例术后12h内因切口疼痛，肌肉注射止痛药物一次。所有例患者均3d出院。1例患者于术后一h出现切口少量出血，给于切口压沙袋6h后止血，切口均无感染。所有患者均于术后7d复诊。切口愈合良好，无腹痛。术后3个月随访，瘢痕愈合良好，脐形规整者14例；1例患者瘢痕较大突出脐部，补充病史，该患既往创口愈合较差，考虑瘢痕体质可能。

2.2 免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术

2例由于费用问题手术前决定行开腹阑尾切除术；3例试行免气腹单孔腹腔镜，均获得成功；手术时间30～40min，平均33min。术中出血5～10mL。患者均于术后6h开始下床活动及进食。3例均未用止痛药物。所有例患者3d出院。切口无感染。于术后14d复诊。切口愈合良好、无腹痛。术后3个月随访，瘢痕愈合良好，脐形规整。

3 讨 论

三孔法腹腔镜胆囊切除术是现在国内应用最多，也是现今常规的腹腔镜胆囊切除术。Navarra等[1]于1997年最早报道了，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。近年来，在更理想的经自然腔道内镜手术难以真正应用于临床的情况，单孔腹腔镜技术被认为是最接近于经自然腔道内镜手术效果的手术。经脐单孔腹腔镜技术，腹腔镜与器械通过脐部唯一切口进行手术操作，既减少创口又使创口瘢痕隐藏于脐部。很多医师使用经腹壁牵引悬吊法，即达到免气腹得效果，同时也能够更好的显露胆囊区，确保手术操作安全[1-5]。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，胆囊切除的操作方法与三孔法腹腔镜胆囊切除术基本类似。但单孔腹腔镜技术存在相当的局限性，中转三孔法腹腔镜胆囊切除术的概率可高达52%[2]。首先，通道过于狭小，腹腔镜及器械集中通过狭小的仅有1.5cm脐部切口，在体内手术器械相互干扰，使得手术进行困难。器械通过一个通道，使得手术操作失去了相互牵拉的三角关系，显露解剖更困难；其次，腹腔镜与操作器械通过一个孔道进入腹腔，几乎成平行关系，术者对距离和深度判断困难。与常规三孔法腹腔镜技术相比，经脐单孔腹腔镜技术难度增加。

经脐单孔腹腔镜手术中应注意以下几个方面，首先，确定腹腔镜与手术操作器械之间适合位置后，尽可能避免频繁变换手术野；其次，应用可弯曲分离钳进行胆囊三角的解剖。免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术前7例平均手术时间80min，后8例平均40min已接近三孔法腹腔镜胆囊切除术的手术时间。

进行经脐单孔腹腔镜手术前对患者人群进行适当选择。脐下缘做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜。观察胆囊与周围粘连情况及胆囊三角解剖关系，对手术难度做出评估，决定是否行经脐单孔腹腔镜手术。Edwards等[4]认为，经脐单孔腹腔镜手术虽可行，但安全性不如多孔腹腔镜手术。Edwards等报道的76例患者中，3例术后发生胆漏而。多孔腹腔镜手术很少发生切口皮下出血、切口感染等切口并发症，而经脐单孔腹腔镜手术切口并发症发生可达20%[5]。

经脐单孔腹腔镜手术，最突出的优势是隐藏了手术瘢痕，将瘢痕隐藏于脐皱襞，达到了腹部无瘢痕的美容效果。18例患者对手术的美容效果都表示满意。迄今尚无脐部瘢痕的具体观察指标或与常规LC对比的报道。Robes等[6]使用脐下缘2cm纵切口行经脐单孔腹腔镜手术，斑痕也能得到“满意的隐藏”。

气腹腹腔镜手术对受术者几点影响：①CO2气腹对呼吸系统功能的影响。肺顺应性降低，潮气量减少，同时易产生高碳酸血症和CO2潴留。②CO2气腹对循环系统功能的影响。主要表现为心输出量、心率、动脉血压等指标的变化，严重可引起心脏骤停。③CO2气腹易发生皮下气肿。④CO2气腹对肝脏代谢的影响。CO2气腹引起的高碳酸血症亦可以引起肠系膜血管收缩，使肝血流量减少。免气的腹腔镜可以充分避免以上弊端。但是免气腹腹腔镜技术，使得手术操作空间减小增加手术难度。

免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术，病例数较少的大部分因素在手术费用上。免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术较之传统的开腹阑尾切除术，费用多处5000元左右。三例接受治疗的患者均为年轻女性。由此考虑，美观是应用免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术的第一重要因素。

免气腹单孔腹腔镜手术在世界上逐渐受到欢迎。这种技术具有腹腔镜手术已知的所有优点，在腹壁上几乎不留下瘢痕，疼痛更小、恢复更快。经过学习曲线，有经验的腹腔镜手术的外科医师可以短时间内很好地学习掌握该技术。

更加微创和更加美容的几乎是所有患者所希望的，免气腹单孔腹腔镜技术能使患者多一个“美丽”的选择。

[1]Navarra G,Pozza E,Oechionorelli S,et a1.One-wound laparoscopic choleeysteetomy [J].Br J Surg,1997,84(5)：695.

[2]Erbella J Jr,Bunch GM.Single-incision laparoscopic choleeysteetomy：the fi rst 100 outpatients[J].Surg Endosc,2010,24(8)：1958-1961.

[3]Philipp SR,Miedema BW,Thaler K.Single-incision laparoscopic choleeysteetomy using conventional instruments：early experience in comparison with the gold standard[J].J Am Coil Surg,2009,209(5)：632-637.

[4]Edwards C,Bradshaw A,Ahearne P,et a1.Single-incision laparoscopic eholecysteetomy is feasible：initial experience with 80 cases[J].Surg Endosc,2010 Mar 3.

[5]Podolsky ER,Rottman SJ,Cureillo PG .2nd.Single port access(SPA) cholecystectomy：two year follow-up[J].JSLS,2009,13(5)：528-535.

[6]Roberts KE,Solomon D,Duffy AJ,et a1.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a surgeong initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature[J].J Gastrointest Surg,2010,14(3)：506-510.