介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠（内生型）20例临床分析

张翠娟

（广东省阳江市人民医院，广东 阳江 529500）

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的微小缝隙中。随着剖宫产率的升高，报道日渐增多，但CSP发病率并不高，与同期正常妊娠相比为1∶13682216.该病的诊断和处理在世界范围内尚缺乏统一认识，但延迟的诊断和处理可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕妇死亡的严重后果。目前，临床治疗CSP的方法有如下几种：药物治疗、子宫动脉栓塞术、经腹或内镜兵灶切除术、经阴道手术切除妊娠物。

针对我院2009年1月至2012年1月介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的20例患者的临床分析，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2012年1月我院共收宫产术后瘢痕妊娠患者25例，其中采取介入联合宫腔镜治疗患者20例，年龄28～40岁，平均年龄32岁。20者前次剖宫产至本次瘢痕妊娠的时间间隔为3～8年，平均5年。其中5例有两次剖宫产病史，20例患者前次剖宫产的术式均为子宫下段剖宫产。20患者均有停经史，10例患者有不规则阴道流血史。其中5例患者B超提示囊胚与膀胱间子宫肌层厚度≤2.5mm，妊娠包块向浆膜外突出，先以介入治疗，然后实施经腹子宫瘢痕妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术。另外1例SP患者在外院诊断不全流产清宫，术中突然出现阴道大出血伴有休克症状，立即转入我院急诊行子宫切除术，术后病理诊断：子宫下段瘢痕处可见绒毛组织。

超声检查情况：20例患者均采取经阴道彩超确诊。15例患者在子宫瘢痕处见混合性回声，5例患者在子宫瘢痕处见孕囊。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床症状

有剖宫产手术史，有停经史，血HCG水平升高。患者症状常不典型，约1/3患者无症状，另1/3患者以不规则阴道出血为首发症状，不到1/3患者表现为腹痛。

1.2.2 超声检查

阴道彩超检查时目前公认的CSP诊断方法[1]。彩超检查可见：①宫腔内未探及孕囊。②宫颈管清晰可见并探及孕囊。③有无胎心搏动或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处。④在孕囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层缺失或连续性中断。⑤附件区未见包块。⑥彩超血流成像在孕囊滋养层周边探及明显的环状血流信号。

1.3 方法

1.3.1 术前评估

根据患者的病史、症状、体征、血HCG水平及经阴道彩超提示CSP的病灶大小及与子宫肌层的关系进行评估。根据CSP的病灶生长方式可分为两大类。一种为内生型，绒毛种植于剖宫产子宫切口瘢痕妊娠处并向宫腔内生长。另一种为外生型，绒毛植入剖宫产子宫切口瘢痕缺陷处，并向膀胱及腹腔内生长。

1.3.2 治疗方法

介入治疗[2]：局麻下采用selding技术，在DSA监视下经右侧股动脉穿刺，将4F导管选择性插入左侧髂内动脉、子宫动脉，插管成功后造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲，子宫下段血管增多，紊乱，然后灌注MTX。接着用直径1～3mm的明胶海绵颗粒栓塞后再进行造影检查，显示子宫动脉及末梢闭塞。右侧子宫动脉插管采用导管成襻技术，栓塞方法同左侧。术毕拔管，局部加压包扎10～30min。

宫腔镜手术电切：48h后可行宫腔镜电切术切除病灶。

适应证：适应于内生型的子宫瘢痕切口妊娠患者。

1.4 随访

术后每周复查一次血HCG直至正常月经来潮。术后一个月、3个月分别复查阴道彩超，观察子宫前壁肌层恢复情况。

2 结 果

20例患者在术前确诊为CSP内生型。经介入治疗后再行宫腔镜手术切除妊娠组织，术程顺利，无大出血，术后1个月左右恢复正常月经来潮。3个月复查B超子宫前壁肌层恢复情况好。无一例膀胱损伤或子宫穿孔等并发症发生。

3 讨 论

3.1 介入联合宫腔镜治疗CSP的意义

目前，CSP的发生率随着剖宫产率的上升而日渐提高，同时，因为阴道彩超的应用CSP的诊断率也上升[3]。治疗CSP的方法多种多样，对于内生型的CSP，有甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗，甲氨蝶呤联合B超引导下清宫，甲氨蝶呤治疗，宫腔镜手术和经阴道手术治疗等。尽管治疗手段很多，但相比较而言，介入联合宫腔镜治疗CSP是一种比较可靠且普遍接受的治疗方式。值得推广应用。

3.2 介入联合宫腔镜治疗CSP的优势

疗效确切：一次性治疗成功，风险小，并发症少，克服了单纯药物治疗具有的副作用大、可能治疗失败的缺点。不需要经阴道手术那种需要较高的手术技巧，容易操作，技术要求低。

微创：宫腔镜手术治疗患者损伤小，恢复迅速。切除了旧瘢痕组织有利于再生育。减少再次发生CSP的概率，能恢复正常的宫腔形态。术后患者一个月都能恢复正常月经来潮。

综上所述，介入联合宫腔镜治疗CSP（内生型）具有治愈率高，操作简单，损伤少，一次性治愈等优点。与单纯的介入治疗相比，联合宫腔镜治疗能祛除病灶，避免影响下一次妊娠。与药物治疗相比，介入联合宫腔镜治疗能一次性治愈，避免患者因药物治疗失败而再选择宫腔镜治疗或介入治疗的繁琐，缩短住院天数。

而且，介入联合宫腔镜治疗对于以阴道流血多而首诊的患者也可以适用。适应范围比单纯的药物治疗更广，值得推广。

[1]鲁海燕,张文华,单军,等.经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例临床分析[J].中华妇产科杂志,2011,46(12)：918.

[2]李统怀,郑红枫.子宫动脉栓塞治疗子宫疤痕妊娠[J].介入放射学杂志,2011,20(11)：46.

[3]邵华江,马建婷,徐丽萍,等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8)：585.