经外侧裂入路治疗基底节区脑出血经脑室额角破入脑室30例体会

吴红记 潘 勤 张文君 刘铁彪

（1 河北省保定市第一中心医院神经外科，河北 保定 071000；2 河北省安国市医院神经外科，河北 安国 071000）

基底节区脑出血常见发病原因为高血压病，发病后形成局部脑内血肿。当血肿破入脑室可致继发性脑室出血引起脑血管痉挛而加重脑损害，临床上需急诊手术治疗。将我科从2007年8月至2011年5月对30例基底节区脑出血经脑室额角破入脑室患者行经外侧裂入路基底节区脑内血肿清除和沟通脑室引流脑脊液，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收治基底节区脑出血经脑室额角破入脑室患者30名。其中男性19例，女性11例，年龄42～71岁，平均56岁。发病到入院时间0.5～41h。

1.2 临床表现

30名患者均因突发头痛、呕吐、偏瘫、神志不清入院。入院时嗜睡4例、朦胧7例、浅昏迷9例、中度昏迷8例、深度昏迷2例，其中脑疝形成3例。既往有明确高血压病史19例。

1.3 影像学检查

30名患者术前均行头颅CT平扫检查，示基底节区脑出血均经脑室额角破入脑室，脑内血肿量约为30～80mL，并见脑室内积血。

1.4 治疗方法

30例 CT 示基底节区脑出血经脑室额角破入脑室患者均行经外侧裂入路基底节区脑内血肿清除和沟通脑室引流脑脊液术。全麻成功后，患者均取经翼点入路充分暴露外侧裂，由外侧裂额侧分开蛛网膜将侧裂血管分向颞侧，显露岛叶。切开岛叶皮质约2cm探查进入血肿腔，轻柔清除血肿，遇出血点予电凝止血。清除脑内血肿后，据术前CT所示细心清除脑室破口处局部血肿，并可见脑室破口处有血性脑脊液流出。彻底止血后近脑室破口处血肿腔内置引流管一根另口引出。3名脑疝患者同时行去骨瓣减压术。

2 结 果

本组30例患者术后复查头颅CT见脑内血肿清除彻底，脑室内血肿大部清除，全脑室无扩张。术后引流管持续有血性脑脊液引出，每日约100～350mL，术后3日拔除引流管。经住院治疗好转后出院。术后3月随访，ADL分级Ⅰ级完全恢复日常生活6例；Ⅱ级部分恢复或可独立生活10例；Ⅲ级需他人帮助，扶拐可行12例；长期卧床患者2例。

3 讨 论

基底节区脑出血常见发病原因为高血压病，高血压所致脑小血管硬化，在血压波动明显时破裂出血。发病后形成局部血肿，既可产生占位效应，直接破坏脑组织，又能造成血肿周边脑组织的缺血和脑水肿使颅内压增加。当血肿破入脑室时可致继发性脑室出血引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血损害，临床上常需急诊手术治疗。

位于内囊前肢的血肿极易破入脑室，其治疗视血肿量及有无合并脑积水而定，对于基底节区血肿量＞30mL而不合并脑积水患者行血肿清除术，如脑疝还需去骨瓣减压术；对局部血肿＞30mL且合并脑积水患者行血肿清除术，同时行脑室外引流术[1]。随着手术技术提高和设备的改进与创新，治疗基底节区脑出血的手术方式得到了不断更新，包括小骨窗开颅脑内血肿清除术、微创血肿穿刺术、神经内镜下血肿清除术等，取的了较好临床效果[2]。但上述术式对基底节区脑出血破入脑室患者均行脑内血肿清除，未予早期引流脑脊液预防及治疗脑血管痉挛。目前广泛采用经外侧裂入路治疗基底节区脑出血有引流脑脊液作用，但脑室内积血不能及时引出，不能有效治疗脑室积血引起的脑血管痉挛[3]。当前，脑室出血引起的脑血管痉挛术后主要依靠静电尼莫地平治疗，虽有一定效果，但增加了患者的长时间输液的痛苦和经济负担，且不能及时引出血性脑脊液可使脑积水发生可能性增加[4]。本组基底节区脑出血经脑室额角破入脑室患者均行经外侧裂入路基底节区脑内血肿清除和沟通脑室引流脑脊液，在早期便沟通脑室引流血性脑脊液减少脑血管痉挛发生，减轻脑缺血引起的脑组织的继发性损害，取得了较好效果。另外，术后引流管持续有血性脑脊液引出，每日约100～350mL，能有效降低颅内压，可减少脱水药用量。由于脑脊液含有大量神经递质、神经激素和神经调质，如神经生长因子等，具有促进干细胞分化、抗凋亡、诱导神经细胞成熟作用[5]，故脑脊液可经侧脑室进入血肿腔对炎性液进行稀释、冲洗，减轻局部炎性反应，还可对基底节区受损神经组织起营养作用。

总之，基底节区脑出血经脑室额角破入脑室患者行经外侧裂入路基底节区脑内血肿清除和沟通脑室引流脑脊液，清除脑内血肿同时能有效引流血性脑脊液减轻脑血管痉挛，减轻脑缺血引起的脑组织的继发性损害。脑脊液可早期对基底节区受损神经组织起营养作用，挽救受损濒死神经细胞，改善患者预后。由于本组样本较小，有待进一步大样本对照研究。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[ M]湖北：湖北科学技术出版社,2005：872-875.

[2]谢丽亚,刘振栓.高血压基底节区脑出血的显微手术疗效分析[J].中华显微外科杂志,2009,32(2)：156-157.

[3]张万宏,付志新,李延翠,等.显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例[J].中国实用神经疾病杂志,2009,22(12)：4-6.

[4]张健莉.尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].中国医药导报,2011,8(2)：35-36.

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