慢性硬膜下血肿钻孔引流术80例临床观察

常本迅

（山西省阳泉市平定县人民医院神经外科，山西 阳泉 045200）

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见疾病之一，其发生率占颅内血肿的10%，治疗硬膜下血肿的首选方法是钻孔引流术。现将我院80例患有CSDH并在2003年3月至2010年3月采用钻孔引流进行治疗的患者进行总结分析[1-3]，疗效显著，治疗期间一些并发症也随之发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

男性62例，女性18例，年龄12～81岁，平均58岁。外伤性72例，非外伤性8例。头痛59例，呕吐伴昏迷13例，进行性智能障碍15例，肢体瘫痪31例，言语障碍12例。血肿位于额部18例，额颞部48例，额颞枕部14例。左侧32例，右侧36例，双侧8例。血肿量按多田公式计算30～50mL36例，50～100mL42例，100mL以上2例，平均为70mL。所有患者均行头颅MR或头颅CT检查明确诊断，在血肿腔内并无分隔，经CT影像学检查确诊患者患有硬膜下新月形占位性病变，有56例患者为低密度影。混杂密度影24例

1.2 治疗方法

采用单孔引流的56例患者并加用生理盐水进行冲洗；采用双孔引流的24例患者也采用以上方法进行手术治疗，手术过程中，血凝块液体呈酱油样被引出后，将血肿腔进行冲洗至冲洗液呈清为止。将4mm的硅胶管管径最后放置，使引流袋外接。引流管留置时间，最长为5d，最短时间为36 h，平均46 h[4-6]。

2 结 果

参照治愈指标：慢性硬膜下血肿经钻孔引流术后，颅内压恢复平稳，血肿现象、精神状态及神经的各项体征也基本消失；可能遗留记忆力减退、轻微头痛等症状；能参加劳动和工作甚至会恢复到发病前的精神状态。头颅CT检查可见血肿的占位效应消失，残余血肿量＜10 mL，脑中线移位＜0.2cm，脑组织受压已缓解；部分患者复查CT时可见血肿消失，仅有少量硬膜下积液，量不超过10 mL。综上标准本组病例治愈76例。8例复发，经开颅手术后痊愈。术中出现脑挫裂伤5例，出血2例，颅内积气2例，硬膜下积液5例，死亡2例。治愈率为95%，复发率为 10%，并发症发生率为17.5%，病死率为2.5%。术后进行跟踪随访3-6月，52例患者的生活质量均恢复至发病前的状态，15例生活自理，8例基本能自理，3例不能自理，2例死亡。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿（CSDH）出现在颅脑外伤3周以后,颅脑CT扫描在临床应用上是最简单、方便、准确、安全可靠的诊断方法。血肿CT值＞20Hu；CT阳性率〉90%，表现为新月形的低密度、等密度、混杂密度影，与血肿期龄有关。一侧出血时中线结构移位明显，可出现包膜强化；MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号，可以更清楚显示血肿，同时明确显示隔膜存在。

目前CSDH多采用钻孔引流术治疗。慢性硬膜下血肿的好发部位在幕上大脑半球表面的额、颞及顶部，多数为单侧，部分患者累及双侧，手术指征为 对于有症状的慢性硬膜下血肿，或中线移位明显（＞1.0 cm）、或血肿＞50mL的慢性硬膜下血肿患者，按照临床要求均应进行手术治疗，大部分患者术后恢复较好。钻孔引流术采用双孔治疗或单孔。血肿量较大、范围较广，约占3个脑叶以上，血肿呈混杂密度，需对口冲洗引流时采用双孔，双孔的前后位置在血肿腔腔内前后边缘3cm处。

CSDH钻孔引流术术后并发症：

3.1 术后复发

复发率可高达3.7%～38%，常见的复发原因为：老年病人脑组织生理性萎缩，血肿压迫时间长，术后脑膨起困难；或者对其适应症掌握不牢靠，对包膜有房隔或肥厚，已机化的血肿或血块存在使钻孔引流术治疗欠妥。对此类血肿可采用骨瓣开颅，血肿包膜切除。本组病例术后复发8例，采用骨瓣或窗开颅，彻底清除痊愈。

3.2 脑挫裂伤

脑挫裂伤较常见，CSDH钻孔引流术中，可能发生引流管刺伤脑组织，因为硬膜下间隙较狭窄，引流管经颅骨钻孔置入弯曲角度大，进入硬膜下血肿腔时，由于经验少，操作不当或引流管材质较硬，术中释放出血肿过快，血肿引流后脑组织复位等因素是术中出血的主要原因。预防措施为手术操作细致，调整引流管方向和位置，术中有血肿经引流管流出，证实引流管在硬膜下血肿腔后，方可进行冲洗引流操作，此外，使用较柔软的引流管或使用硬膜下导引针置入引流管进入硬膜下血肿也可降低脑挫裂伤的风险，同时钻孔不宜过小，术中若暴露不清可咬除钻孔边缘形成小骨窗。本组病例发生脑挫裂伤5例，保守治疗均好转。

3.3 术中出血

原因可能为抽吸血肿速度较快引起颅内压急剧下降，致桥静脉断裂出血。对这种情况应让其血液自行流出，与此同时使用止血剂进行止血，如立止血等，血流会逐渐减少到停止，接着操作下一步，可将止血剂放入在冲洗液中，使手术顺利完成。本组病例发生术中出血2例，按以上操作方法，术后按时复查CT，并未发现继续出血[7,8]。

3.4 硬膜下积液

脑萎缩的老年人，血肿包膜腔不易自行闭合，冲入血肿腔内使血肿腔中血液与生理盐水混合，成为高渗液致脑脊液向血肿腔内流。因外，血肿包膜内层由于积液长期炎症刺激，新生不成熟的毛细血管继续渗出而不凝血，血肿包膜外层不断纤维化，致血肿腔逐渐增大。预防硬膜下积液发生措施：术中冲洗要彻底，使血肿腔内高渗液减少；术后根据病人的体位考虑适当的钻孔位置，尽量在血肿腔的后极进行钻孔；使引流管保证顺畅；术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体；术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶（袋），如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。本组病例发生硬膜下积液5例，均＜10mL，未予处理

3.5 颅内积气

在“+”字切开硬脑膜时，由于颅内压升高，血性液体会从颅内涌出，此时空气并不会进入颅内。但在硬膜下血肿抽吸到一定程度后，空气可进入颅内。预防的措施是，将沾水的明胶海绵放置在钻孔部位，围绕引流管，防止空气从“+”字切开的硬脑膜中进入颅内，并在抽吸血肿的过程中，不断向明胶海绵上补充水分。结束手术前向血肿腔内注满生理盐水排出其内空气。只要积气对大脑无占位效应，气体多在2～3周自行吸收，不会形成张力性气颅。本组病例2例有颅内积气，但均为少量，均不超过10mL，无须特殊处理。

3.6 颅内感染原因

严格遵循术中无菌操作的原则；①术后引流管的停留时间不能过长；②术后引流管的要处理干净。临床上将引流管的时间大部分在2d左右，这样就使感染的概率降低。本组引流管的留置时间平均为46h，无1例并发颅内感染。

[1]朱国玲,宋家仁,李广兴,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析[J].中华神经外科杂志,1997,13(6):365-366.

[2]刘玉光,朱树干,江玉泉,等.外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志,2002,40(5):360-362.

[3]赵孟尧,周晓平,过宗南,等.慢性硬膜下血肿发生机理的研究[J].中华神经外科杂志,1987,3(1):27.

[4]Ohno K,Suzuki R,Masaoka H,et al.Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1987,50(16):1694-1697.

[5]Lee KS,Bae WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural hematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Injury,1998,12(9):901-910.

[6]李壮志,曹任江,刘德孚,等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13(2):234.

[7]Murata K.Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion[J].Neurol Med Chir,1993,33(1):191-196.

[8]刘胜初,谢贤生,黄建斌,等.钻颅冲洗血肿腔颞肌下开放治疗慢性硬膜下血肿[J].广东医学,2003,24(5):496-498.