肿瘤患者行PICC留置期间的护理

2012-01-25 09:38朱红

中国医药指南 2012年3期

朱红

（泰安市中心医院消化内二科，山东泰安 271000）

化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其顶端定位于上腔或锁骨下静脉的置管术。由于PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，从而避免了化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激及化疗药物外渗引起的化学性静脉炎和组织坏死。同时PICC减少了患者反复穿刺的痛苦，有效的提高了护理质量及工作效率，也避免了许多临床输液隐患。尤其适用于需要反复多次进行化疗的肿瘤患者。90年代初期国外已普遍使用，90年代后期开始引进我国，并在临床广泛应用，逐渐用于化疗，被认为是一种方便、有效、安全的置管技术，具有操作创伤小，插管快捷，保留时间长，并发症少等特点。PICC在直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制患者臂部活动，在床旁即可进行。采用PICC可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏[1-3]。

1 操作方法及注意事项

1.1 体位

取平卧位，臂外展与躯干成90°角，暴露穿刺侧上肢。测量导管长度，用传统的“横L型”外测量法及用“一字型”外测量法，即测量穿刺点至胸锁关节，然后向下反折至第3肋间隙长度，约45～50cm。建立无菌区、预冲导管、扎止血带、消毒、局部麻醉、静脉穿刺、取出穿刺针、插入并推进导管、撤出支持导丝、修正导管长度（有的导管外露部较长，可用无菌剪刀剪去一部分）、安装连接器、用3L透明胶贴固定、胶贴上记录好日期、插入长度及外露长度，常规摄胸部X线片或胸透以确定导管位置。

1.2 导管冲洗程序

导管在输液前后，每次给药前均应用生理盐水冲管。停止化疗期间，每隔7d来医院冲管1次，同时伤口给予换药，更换敷帖。冲管时，用强力碘消毒肝素帽顶端，抽好20mL生理盐水，脉冲方式冲管，冲管后立即用5mL肝素钠稀释液正压封管。

1.3 更换肝素帽

正常冲管时，肝素帽无需摘掉，发现肝素帽有损坏，应及时给予更换，取下旧的肝素帽，用乙醇棉签对导管的螺纹口外围消毒，待干后，换上新的肝素帽，拧紧。

1.4 更换3L胶贴

插管后24h必须更换3L胶贴，以后每隔7d更换1次。如发现3L胶贴与皮肤脱离、潮湿、有血迹时应及时更换，以免病菌侵入。同时检查导管、皮肤情况，并记录检查结果，发现问题及时采取相应措施。避免导管在任何部位造成死角，可用“U”型或“P”型固定。避免因患者手臂的弯曲动作对血管造成损坏[4]。

1.5 导管撤出程序

PICC导管在体内可安全留置1年，遵医嘱撤导管，应具备以下情况：①输液治疗全部结束；②在短时间内不需要输液治疗；③导管损坏，不可修复。撤管时局部消毒，缓慢将导管向外抽出（与皮肤平行），小纱布块按压，防止气栓和出血。

2 经外周导入中心静脉置管的适应证

2.1 肿瘤患者行静脉化疗

有资料研究表明，外周静脉血流量为1mL/min，上腔静脉血流量为2500mL/min，化疗药物注入后迅速被稀释，从而减少化疗对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，降低了化疗的不良反应，使患者生命得以延长，生存质量得以提高。

2.2 需长期补液且血管条件差的患者

肿瘤患者病程长，治疗复杂，需长期静脉给药治疗。PICC避免了因反复穿刺给患者带来的痛苦，降低护士的工作量，提高了患者对护理人员的信任度。

2.3 需行静脉营养支持治疗的患者

肿瘤是一种消耗性疾病，化疗后引起强烈的胃肠道反应，导致患者消耗增加，摄入减少，出现营养不良、消瘦、低蛋白血症等并发症，尤其是晚期肿瘤患者，机体每天所需的营养物质及各种治疗药物均由静脉供给。运用PICC进行TPN疗法，有利于患者恢复[5]。

3 外周导入中心静脉置管的优点

3.1 操作安全

材料非常柔软，不易折断，直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症。不限制患者臂部活动，在床旁即可进行置管。

3.2 解决了化疗后静脉炎问题

PICC导管柔软无刺激，导管末端位于上腔静脉，药物注入后迅速被稀释，从而降低了对血管壁的刺激，大大降低了化疗性静脉炎的发生。

3.3 患者活动自如

PICC穿刺点位于肘部，椭圆形的固定盘使导管能安全、合适地固定在手臂上，患者舒适，不必限制上肢活动，护士操作方便，为患者治愈及控制癌症创造了条件。置管可长期保留，随时应用，不影响患者日常生活。

4 外周导入中心静脉置管的护理

4.1 置管前护理

PICC是新开展的技术，患者不了解其作用及意义，易产生恐惧心理，不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处：肿瘤患者需长期化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使药物外渗，易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛，反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤，减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。

4.2 置管中的护理

①置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。②送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改以对侧静脉置入。

4.3 置管后护理

①敷料的选择及更换：1992年，Hoffmen研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴。故一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入第1个24 h必须更换敷料，以后视季节每周更换2次或每日更换1次，出汗多及弄湿敷料后需及时更换。②冲管及封管在常规输液结束后，用10～20mL 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后1 mL液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。③导管留置时间PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。④防导管的脱出对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。

4.4 常见并发症的预防及处理

①穿刺点出血置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1～2d有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。②感染穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每24h更换，可来福无针密闭输液接头每周更换1次。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。③导管堵塞护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液完毕用0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20～50U/mL的肝素钠液10mL的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。我科有2例发生堵塞，经以上方法处理后导管通畅。④静脉炎行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30min，3d内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。

4.5 出院带管及拔管的护理

①出院带管的护理指导出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管、更换敷料的日期。带管上肢不要剧烈运动，避免提重物、游泳、盆浴、泡浴，可淋浴。保持敷料清洁干燥，每周更换1～2次，可来福无针密闭输液接头每周更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。②拔管的护理当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30 min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血[6]。

5 外周导入中心静脉置管的优点

5.1 操作安全

5.2 解决了化疗后静脉炎问题