重症肺炎患者机械通气的护理

欧阳贵珍 糜崇达 张 娟

贵州省六盘水市人民医院，贵州 六盘水 553400

1 临床资料

1.1 一般资料 收集重症肺炎6例，均予机械通气治疗。其中男性4例，女性2例。年龄29～75岁，平均年龄(54)岁，病程 (15～32)天。诊断均符合2007年ATS美国 (IDSA)制定的新的重症肺炎诊断标准。6例患者临床表现为:呼吸困难和紫绀加重，出现嗜睡、烦躁及意识障碍。呼吸浅快，频率30次/分，SPO252% ～61%，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，可闻及小湿罗音。血气分析示:PO247.1mmHg，PCO246.1mmHg。

1.2 治疗方法 4例经鼻气管插管，2例气管切开，采用辅助/控制A/C模式或SIMV通气治疗，FiO235% ～45%，呼吸频率10～20每分，吸呼比为1.0∶2.0。对自主呼吸强、有呼吸对抗者予安定10mg静注。5例患者经治疗2～11天后病情稳定改面罩通气逐步撤机，1例死于脑出血。

2 结果

6例重症肺炎患者治疗均获得成功，上机时间为18～260小时，平均上机时间为96小时，治疗后血气指标为pH 7.37～7.45，PaCO235.5～50.2mm Hg，PaO286.2～94.33mm Hg。

3 护理

3.1 通气护理

3.1.1 通气参数

有创通气期监护的重要指标除患者生命体征外还包括通气参数，如气道压力、自主呼吸频率、每分钟通气量 (VE)、吸氧浓度 (FiO2)及湿化器温度。无创通气期间主要监护指标为吸气压力。呼吸模式调整后，重点判断通气效果。初期严密监测通气指标变化，出现呼吸机报警时，应查找报警原因，使各参数协调一致，避免人机对抗。如患者生命体征平稳、血氧饱和度指标持续改善，则提示通气效果良好。

3.1.2 血气指标，本组患者在气管插管前，均行动脉血气分析检查，根据血气分析指标调整通气参数，机械通气30min后再行血气分析检查。根据病情决定复查动脉血气分析的次数与时机。序贯无创通气治疗后，可酌情减少血气分析频次，每2～3天1次或依病情需要调整。护士需要掌握采血时机，在患者翻身、吸痰、活动等刺激后，不宜立即采血，以免影响其准确性。通常应使动脉气血指标稳定在 PaO2〉60mm Hg、PaCO2〈50mm Hg、血氧饱和度(SaO2)〉95% 的水平或呈持续改善趋势。

4 人工气道的管理

4.1 掌握指征按需吸痰 频繁吸痰会增加对气道的刺激和气道感染的机会，延误脱机时间。我们采用听诊肺呼吸音1次 /30～60min，确定痰鸣音部位，结合体味引流原理，尽量采取合理体味，翻身叩背后再行吸痰。吸痰参考指征有:痰鸣音、气道压力增高、患者咳嗽等，其中听诊肺呼吸音最为重要。无创通气时，鼓励患者自主咯痰，对II型呼吸衰竭有嗜睡症状的患者，需定时唤醒，监督咳嗽、咯痰，必要时经纤维支气管镜吸痰。

4.2 根据痰粘滞度湿化气道 将痰液粘滞度分为三度:不沾吸痰管且易于吸出为I度;沾吸痰管但易于冲净为II度;沾吸痰管且不易冲净为III度。痰多且粘滞度高的患者往往感染较重，因此，适当地稀释痰液，是确保吸痰效果的前提。III度黏痰，除呼吸机加湿加温外，在吸气时应向气道注水3～5ml，以患者可耐受为前提，接机送气2～4次后吸痰，吸痰后再行注水1～2ml。改无创通气后，鼓励患者适量饮水或监测静脉液体入量，以保证气道湿化。

4.3 有效控制呼吸道继发感染 要点包括:(1)监测痰细菌学变化，在应用抗生素治疗前、上呼吸机后留痰做细菌培养，1次/d，以帮助有针对性地选择抗生素。(2)吸痰管长度要超过气管插管长度10～15cm，使吸痰深达支气管以下。(3)吸痰管1次1管，吸痰时双手戴手套，吸痰前后均洗手或用消毒剂消毒双手。(4)呼吸机管道更换，2～3次/d，清洗湿化罐，1次/d。(5)根据病情定时拍床头X线胸片，监测肺影像学改变，以判断感染改善程度。

5 预防误咽和反流

5.1 护理措施 患者脱机后，由于气管插管的拔出，解除了气囊对上下气道的隔离作用，因此，患者极易因误咽或反流导致气道感染加重。本组1例有脑出血病史者，拔出气管插管后，表现为吞咽功能障碍或减退。加之，留置胃管影响面罩的严密程度，拔出胃管影响患者进食，增加护理难度。对此，应采取以下护理措施:(1)加强口腔卫生定期检测口腔pH值，根据pH值选择口腔护理液。每次就餐前后鼓励患者主动漱口或行口腔护理。(2)指导患者经口进食，确保面罩通气效果。对因咀嚼或吞咽功能障碍至进餐时间过长，予以留置胃管者，面罩松紧要合适，胃管应从面罩上方一孔引出，以保持面罩与面部接触紧密。

5.2 掌握进食与吸痰时机 患者进餐后30min内不宜吸痰，本组3例因进食后不足30min吸痰，导致呕吐、反流，加重呼吸困难啊。因此，应在患者进餐前5～10min内清理呼吸道，并做到餐后1h吸痰。吸痰前，首先检查胃内残余物，胃排空不良者，延后吸痰时间;必须吸痰时，动作要轻柔，时间要短，采取侧卧位或半坐位，尽量减少对患者的刺激。

5.3 采取合适体味进餐 进餐尽量采取斜坡位、坐位或侧卧位。对于持续经鼻胃管注入营养液者，应经常更换体位，以利于排痰护理和消化吸收。一般进餐后30min，患者方可平卧或侧卧。

5.4 选择合适的拔管时机和方法 拔管时机宜在上午餐1h后进行，防止刺激导致患者误咽。为了避免因气囊放气时滞留于咽的部分分泌物误咽入气管内，我们摸索出一清二吸三插四放的拔管方法，一清:彻底清理口腔，保持口腔清洁;二吸:吸净气囊上方呼吸道滞留物，保持咽后部及上气道清洁;三插:气囊放气前，插入吸痰管至气管插管下方;四放:打开吸引器同时放气囊，边吸边拔气管插管。

5.5 呼吸行为训练 当患者拔出气管插管后，指导患者做腹式呼吸或深呼吸:对于PaCO2〉60mm Hg的患者，指导其进行拢嘴呼吸，以减少呼吸末死腔容积;对病情允许者，教其进行上肢抬举运动，增加肺顺应性;当面罩无创通气时，指导患者用鼻吸气，避免咽气，防止腹胀。

6 加强基础护理

6.1 病情观察。病情观察室护理患者不可缺少的内容。

特别注意观察人工气道内痰液的性质、颜色、量。对痰量大、颜色呈黄色或绿色及体温升高患者，应警惕肺部感染的可能。

6.2 营养支持。饮食以高热量、高蛋白、高维生素为主，应予流食，分次鼻饲，200ml/次，间隔2h;必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等，以纠正低蛋白血症，有助于提高机体抵抗力，减少感染的发生。

6.3 保持床铺清洁、干燥、平整。勤翻身，按摩受压部位，避免褥疮的发生。

7 感染质量控制

7.1 严格执行消毒管理制度和无菌操作技术。护理人员护理气管切开术后患者前，必须洗手，戴口罩、帽子。医疗器械及用物严格消毒，严格执行无菌操作技术，护理人员操作完毕后注意洗手和泡手，减少医源性感染因素。

7.2 提高病室空气质量:将患者置于有空气净化设施的房间内，若无条件，应将患者安置在单人房间，保持室内空气稳定在20～24℃，相对湿度在60% ～70%，空气消毒2次/d。定时开窗换气，限制探视与陪护。

8 心理支持

我们一方面与患者进行手势的交流，一方面根据患者的心理需求，请家人暂进病房给患者以心理疏导和安慰，待患者情绪稳定后家人离开。尽量减少用镇静剂或肌松剂，减少药物的副反应。同时尽量用激励语言或手势，使患者了解病情的进展与转归，调整插管时的不适心理，增强战胜疾病的信心。

［1］《内科学》，第七版，人民卫生出版社，19～21。

［2］王庸晋，《急救护理学》2001.9，320～321。

［3］董彦，张绍敏，魏路清，危重症哮喘患者机械通气监护策略。中国实用护理杂志2006.22(2)，13～14

［4］黎建敏，气管切开术后预防下呼吸道感染护理进展，2006.22(12)，65～66.