腰椎病的鉴别诊断浅析

李 喆

（北京按摩医院，北京 100000）

腰椎病的主要临床表现为腰痛，有时伴有下肢放射痛，但引起腰腿疼痛的原因很多，鉴别诊断非常重要。笔者通过跟随北京市百名老中医师之一的师瑞华主任医师的学习，加之对临床病例的总结，重点阐述易混淆的几种腰椎病的鉴别。现报告如下。

1 易产生混淆的原因

1.1 病因复杂 凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风脾，风寒着腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛下止，引牵腰脊，皆痛。《素问·脉要精微论》云“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。很多腰椎病的症状都相似，但引发症状的原因错综复杂，包括关节、椎间盘、肌肉韧带还有内科等问题，诊断起来确实不太容易。病史的采集和体格检查不够仔细，常会忽略掉关键性症状与体征。

1.2 过于依赖影像学检查 CT、MRI先进检查手段既给我们诊断疾病提供了明确的依据，但又局限了我们的思维，容易让医生忽视对病史的采集和对临床症状的分析及必要的触诊检查。师老认为影像资料只能客观反映组织结构的现状存在，往往不能全面反映出病证的真实内涵，临证不能依赖影像资料治疗，而应全面检查明确诊断进而对症治疗。

2 鉴别诊断

腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎病之一，本病易发生在20～40岁之间人群，且以L4～5和L5～S1椎间盘突出多见［1］。其在症状上与其他腰椎疾病有很多相似之处，临床上不易区分。如臀上皮神经卡压综合征、第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征及一些妇科引起的腰痛，在症状上都与之有一些共同点，但同时也存在着许多不同之处，只有在临床上做到对病史全面的采集和对临床症状认真的分析及必要细心的触诊检查，才能做出正确的诊断与治疗。

2.1 病因鉴别 腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍，病变多在脊柱内。而臀上皮神经卡压综合征是来源于T12～L3脊神经后支外侧支［2］，其从筋膜孔穿出至皮下的行程中大部分位于软组织内，当体位不当，用力不当、过度劳累、以及感受风寒致肌肉紧张或痉挛，牵动筋膜，与筋膜间发生相对位移而损伤或因脂肪嵌顿压迫而损伤，产生的一系列的症状；第3腰椎横突综合征是由于L3横突在腰部活动中所受剪力最大，其尖部软组织易受损伤，进而形成粘连，造成筋膜增厚，瘢痕形成，肌腱挛缩等病理变化，使穿过此处的神经受到刺激压迫而产生一系列的腰腿痛等症状。梨状肌综合征是因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫产生相应的临床症状；妇科腰痛多是盆腔内发生各种炎性变化、充血、水肿、结缔组织发生粘连时，会累及腰骶神经，致使腰部出现压痛感，从而引起腰酸难持、腰骶疼痛的刺激症状。故腰突症引起的腰腿痛与以上腰椎病区别就在于前者多具有根性损伤的症状和体征，而后者则不具备［3］。

2.2 压痛点鉴别 （1）腰椎间盘突出症的压痛点主要位于棘突旁，压痛时多可出现沿神经根走形的下肢放射痛，其疼痛区域与神经根所支配的平面相一致。下肢放射痛多过膝，常以单侧为主，但突出巨大时也可导致双下肢的放射痛。由于腰突症为根性神经痛，故腹压增加时疼痛加重，且伴有腰部活动受限，常出现腰部向健侧活动时疼痛减轻，向患侧活动时疼痛加重。（2）而在臀上皮神经卡压综合征中臀上皮神经主要引起臀部的疼痛，且疼痛剧烈，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，且在髂嵴中点或髂嵴中点下3～4 cm处可触及压痛或条索状物，压之可向下肢放射，腰椎活动一般不受限。（3）第3腰椎横突综合征疼痛点在L3横突处，通常可触及条索或蚕豆大小阳性反应物，有时可伴有下肢的牵涉痛，但通常不过膝。（4）梨状肌综合征最突出的是干性坐骨神经痛，多为臀部钝痛、刺痛，并向下肢放射，走路及其他体力活动时加剧，严重者呈“刀割样”剧痛，压痛点在坐骨神经盆腔出口处，体表投影在足少阳胆经的环跳穴附近。（5）妇科腰痛常为弥漫性的疼痛，多见坠痛，时伴有双下肢的坠胀感，疼痛没有明确的痛点，常弥散于腰骶部，认为是内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角内的交接细胞发生明显的会聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区［4］，腰部疼痛多在月经期或性生活后加重。同时常伴随腹部的深压痛，时而可触及下腹部包块。

2.3 下肢放射痛鉴别 （1）腰椎间盘突出症下肢放射痛多为单侧，由于本病多发生在L4～5和L5～S1节段，故下肢常为坐骨神经痛，放射痛多过膝，在小腿的外侧或后侧多出现痛麻感，有时可累及足部。突出物较大时，可压迫双侧神经根和马尾神经，临床上出现双侧下肢的放射痛，也可交替出现。病程长者，可出现下肢肌肉的萎缩，感觉神经和运动神经障碍，膝腱或跟腱反射的减弱或消失。（2）臀上皮神经卡压综合征放射痛一般在臀部及大腿外侧，有时会累及到膝部，病程时间长者会出现小腿外侧或足的麻木感。（3）第3腰椎横突综合征放射痛常在臀部及大腿外侧或前外侧，不会出现感觉神经和运动神经障碍。（4）梨状肌综合征的放射痛与腰突症类似，主要也是下肢坐骨神经痛为特点，病程长者也会出现下肢肌肉的萎缩，感觉神经和运动神经障碍，膝腱或跟腱反射的减弱或消失。（5）妇科腰痛引起的放射痛常为臀部及双下肢内侧弥散性的坠痛或酸胀痛，同时伴随月经病、带下病、妊娠病、妇科杂病等。

2.4 直腿抬高试验鉴别 直腿抬高试验中，抬腿0～30°时，神经根在椎管内无移动，此时受限为腘绳肌痉挛所致；30～90°时，L2、3神经根无移动，L4移动 0～2 mm，L5移动 3～5 mm。 故此试验对下腰椎的突出诊断有意义［5］。在腰突症中，L4～5和L5～S1椎间盘的突出，此试验为阳性；但对于臀上皮神经卡压综合征、第三腰椎横突综合征，此试验多为阴性，但在临床中臀上皮神经卡压综合征有时也可出现阳性，不过在加强试验中表现为阴性；梨状肌综合征在此试验中表现为阳性，在患肢抬高30～60°时疼痛逐渐加重，而抬高超过60°时，疼痛反而减轻。在梨状肌紧张试验中可为阳性；妇科腰痛，在此试验中无明显阳性体征。

2.5 影像学鉴别 在腰椎间盘突出症中，影像学通常显示出腰椎的退变。X光片会显示出腰椎的侧弯、椎间隙的变窄及椎体边缘的增生等情况，在CT中常显示出椎间盘的突出、硬膜囊的变形及神经根的压迫和移位等情况。通常情况下，有腰突症的症状与影像资料共同支持的时候，才能诊断为腰椎间盘突出症。往往单独的存在，都是不成立的。正所谓腰椎间盘突出不等于腰椎间盘突出症［5］。在第3腰椎横突综合征的影像检查中常提示第3腰椎横突过长，横突越长，其发病率越高［1］。而在单纯臀上皮神经卡压综合征和妇科腰痛影像检查中，多无异常发现。但在临床中的腰椎病，大都合并存在或相继存在，相互影响，这就给临床的诊断增加了难度。对于影像检查，虽然可以提供诊断依据，排除按摩等保守疗法的禁忌症，提高诊断率，但也同时也会干扰诊断思路，易出现错误导向，迷惑正确的判断。故诊断有时更要依靠症状、体征进行诊断，因此，病史的采集和体格检查在诊断中具有重要意义。所以在跟师学习中，师老指导学生通常要先进行仔细询问病史、触诊及一些试验方面的检查，再根据影像学的结果来做出相应的判断，避免影像先入为主的错误导向。

3 病案举例

3.1 李某，男性，43岁，腰痛伴右下肢窜痛2个月余。来师老处治疗之前，一直以“腰椎间盘突出症”治疗，腰痛症状好转，但下肢的窜痛未见明显缓解，右侧髂嵴后上缘压痛明显，同时右侧臀上部窜痛，劳累及久坐后症状加重，可引起下肢疼麻感，触诊可在臀上部及髂嵴后上缘处触及条索样结节，且伴有臀部及下肢放射感，直腿抬高试验右侧40°，加强试验阴性，CT显示L4～5椎间盘向右侧突出。师老诊断为臀上皮神经卡压综合征，经过10余次治疗后，症状消失。

3.2 杨某，女性，45岁，腰痛反复发作1年余。患者1年前无明显诱因出现腰痛，未予处理，症状逐渐好转，后又反复发作。1个月前曾以按摩治疗腰痛，均以普通腰椎病手法治疗，但症状未见明显好转。症见：腰骶部酸痛，无双下肢放射痛，遇凉及劳累后加重，经期时加重，白带多，时有小腹坠痛，患者已婚，并有1子。既往有子宫肌瘤及痛经史。通过触诊检查可知腰椎序列右偏，曲度可，L4～S2压痛，骶骨边缘压痛，右侧腹股沟及少腹部压痛，小腹部可触及2个肌瘤；腰椎活动度，前屈70°，左后侧屈30°，后伸20°。经师老判断，诊断为妇科腰痛，经内科手法治疗10次后症状明显好转。

上案中，影像检查都提示有椎间盘的突出，但是通过对临床症状和体征的搜集，掌握鉴别的要点，有的放矢，最终能够达到正确的诊断与治疗。

4 结 语

诊断的准确，主要在于对病史资料及影像检查等方面的全面综合考虑［1-5］。临床常见的腰椎病之间有可能单独存在，但大都有并存的现象，有时也会出现一种病是另一种病的继发表现。治疗时抓住重点，逐一解决。

［1］伊智雄.实用中医脊柱病学.腰背痛［M］.北京：人民卫生出版社，2002：421.

［2］周秉文.腰背痛［M］.北京：人民卫生出版社，2005：154.

［3］吴蔚，梅伟.误诊误治为腰椎间盘突出症15例分析［J］.中医正骨，2004，16（5）：50.

［4］王福根.腰腿痛病临床诊断程式探讨［J］.中国疼痛医学杂志，2002，8（3）：173-177.

［5］柳登顺，赵立连，张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册［M］.郑州：河南科学技术出版社，2001：466，470.