中医辨证论治急症验案

白正学

（河北省武安市中医院，河北 武安 056300）

1 病例资料

李某，男性，62岁，于2011年12月3日因突然昏仆于地、不省人事而入院。患者平素有高血压病史，常头晕头痛，入院当日上午因恼怒而突然昏倒于地，不省人事，由家人急送往本院诊治，颅脑CT示右侧基底节区脑出血（出血量约20 mL）。入院后，患者家属要求邀余中医会诊。现症见神昏，躁扰不宁，面赤身热，气粗，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，二便不通，舌质红，苔黄稍腻，脉弦数。中医诊断为中风-中脏腑之阳闭。急以清心开窍、清肝息风之法。予安宫牛黄丸合羚羊角汤加减：羚羊角6 g（单煎兑入），石决明 18 g（先煎），生龟版 15 g（先煎），夏枯草15 g，生白芍 12 g，牡丹皮 10 g，生地黄 10 g，蝉蜕 9 g，白菊花9 g，枳实 6 g，全蝎 6 g，僵蚕 6 g，薄荷 6 g（后下），大黄 6 g（后下）。每日1剂，水煎分2次，每次用安宫牛黄丸3 g，温开水化开，兑入一并鼻饲。次日患者即神志转清，二便已通，面赤身热较前减轻，仍头痛头晕，耳鸣目眩，心烦气粗，左侧肢体强痉不遂，伴口眼歪斜，语言不利，舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦细数。患者中风病情好转，已由“中脏腑”转为“中经络”，证属“肝肾阴虚，风阳上扰”，遂停安宫牛黄丸，继以上方合镇肝息风汤加减：羚羊角5 g（单煎兑入），怀牛膝 30 g，生石膏 30 g（先煎），生龟版 15 g（先煎），石决明 18 g（先煎），夏枯草 15 g，玄参 10 g，生白芍 10 g，牡丹皮 9 g，生地黄 9 g，天冬 9 g，蝉蜕 9 g，白菊花 9 g，茵陈蒿 6 g，生麦芽6 g，川楝子6 g。每日1剂，水煎分2次温服。3剂后患者身热已退，病情进一步好转。入院后第5日患者突发无尿（24 h尿量少于 50 mL），查血肌酐 178.2 μmol/L，血尿素氮 19.5 mmol/L，考虑西医应用甘露醇之故，遂即停用甘露醇，并予速尿及丁尿胺等利尿剂2 d，尿量无改变，复查血肌酐443.1 μmol/L，血尿素氮25.6 mmol/L。院内会诊意见：患者并发急性肾功能衰竭，需行血液透析治疗，因脑出血行血液透析时意外情况较多，可先予中医辨证施治，密切观察病情变化。现症见尿量极少，点滴不畅，周身浮肿，干呕恶心，食欲不振，头晕头痛，烦躁失眠，耳鸣目眩，鼻咽干燥，口苦口渴，呼吸急促伴口眼歪斜，语言不利，左侧肢体僵硬拘挛，半身不遂，舌质红，苔薄黄而腻，脉弦细数。中医诊断：（1）癃闭-肺热壅盛；（2）中风-中经络，肝风上扰。急则治其标，先清肺以利水。予清肺钦加减：桑白皮30 g，芦根20 g，黄芩15 g，麦冬 15 g，栀子 15 g，生地黄 12 g，茯苓 10 g，车前子 10 g（布包），淡竹叶9 g。每日1剂，水煎少量频服。服药1剂尿量达每日400 mL以上，3剂后每日尿量达1500 mL以上，浮肿渐消，呕恶明显减轻，呼吸趋于平稳，癃闭病证缓解。因患者尿量越来越多，西医辅以补液及补充电解质，中医治则调整为育阴潜阳，镇肝息风。以镇肝息风汤加减：怀牛膝30 g，代赭石 30 g（先煎），龙骨20 g（先煎），牡蛎 20 g（先煎），生龟版 15 g（先煎），生白芍 15 g，天冬15 g，玄参 10 g，枸杞子 10 g，百合 9 g，地龙 9 g，茵陈蒿 6 g，生麦芽6 g，川楝子6 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎分2次温服。服药10剂言语渐转清晰，口眼歪斜、左侧肢体僵硬拘挛、半身不遂等症较前明显好转，仍头部胀痛，耳鸣目眩、失眠多梦，舌红苔薄黄，脉弦细而数。予平肝息风、清热活血之法，以天麻钩藤钦加减：石决明 18 g（先煎），钩藤 12 g（后下），川牛膝 12 g，天麻 10 g，丹参 10 g，赤芍 10 g，益母草 10 g，夜交藤 10 g，茯神 10 g，枸杞子 10 g，木瓜 10 g，生白芍 10 g，百合 9 g，地龙 9 g。 每日 1剂，水煎分2次温服。服药15剂患者已无头部胀痛，耳鸣目眩，失眠多梦等症，言语清晰，口眼歪斜基本消失，左上肢活动已基本正常，仅左下肢稍感拘挛不遂，有时稍感头晕，两目干涩，舌红少苔，脉细稍数。证属肝肾阴虚，治以滋补肝肾之法。因患者病情已近治愈，自动要求出院。遂嘱以杞菊地黄丸9 g，每日2次口服。3个月后回访，患者诸症悉除，病情痊愈。

2 体 会

该病例为中风兼癃闭案，属中医急症。病情危重，病势凶险，稍有不慎，则贻人性命。然如得辨证论治之要领，仍可获满意疗效。本案始终，细细斟酌，颇有体会。

2.1 标本缓急，权宜相当 “标与本”、“缓与急”是相对而言。《景岳全书·标本论》曰“病有标本者，本为病之源，标为病之变”；《医津一筏》曰“治病当知标本矣，然犹不可不知标中之标，本中之本”。该“中风”病案，根本病机为“风阳上扰”，其相对于“心窍蒙蔽”为本，相对于“肝肾阴虚”则为标。以安宫牛黄丸清心开窍，以治标中之标，此为救急之举；以杞菊地黄丸滋肾养肝治本中之本，则为缓图之功。治病必求于本，但标病甚急如不及时治疗可使病情加重，此时须先治标救急，若标本并重则应标本兼治。本中风案中，开始之闭证与风阳上扰证并重，故以标本兼治之法，安宫牛黄丸与羚羊角汤并用。后出现之癃闭病较中风病稍急，急则治其标，故先以清肺饮解“癃闭”之危，再以镇肝息风汤疗“中风”之疾。所谓“间者并行，甚者独行”是也。从该病案可以看到，疾病在其发生发展过程中，特别是复杂的病证，往往变化多端，且存在着多种矛盾，有时次要矛盾可以上升为主要矛盾，有时旧矛盾尚未解决又出现新矛盾，因此，在辨证治疗时，必须通过标本的分析归纳，分清矛盾的主次关系，从而确定治疗的缓急步骤，以指导临床实践。此之《素问·标本病传论》所谓“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”及《圣济总录·治法·本标》“病有本标，治有缓急。知所先后，乃得其宜”。

2.2 从“肝”治“风”，谨守病机 《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。历代医家对中风的论治，多从肝立论。《素问·生气通天论》曰“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问·调经论》云“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死”。明·方广在《丹溪心法附余》中云“予尝见中风之症，多是老年因怒而成，盖老年肾水真阴衰，火衰于畏，适因怒动肝火，火无所制，得以上升，心火得助，邪热暴甚，所以僵仆不知人事”，皆说明了中风发病与肝相关。笔者在此中风案，亦从肝而治。盖患者平素肝肾阴虚，肝阳上亢，复因恼怒，“怒伤肝”，肝阳化风，风阳上扰，气血上冲而发为“中风”。正如《医学衷中参西录》所云“盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起”。然治肝之法，有清肝、泻肝、镇肝、平肝、柔肝、疏肝、养肝等等之不同。临床须知微见著，辨证施治。该病案先以羚羊角汤清肝之法；后以镇肝息风汤镇肝之法，而其中茵陈蒿、生麦芽、川楝子又有疏肝之意；再用天麻钩藤饮平肝之法，又酌加木瓜、生白芍柔肝之品；最后以杞菊地黄丸滋肾养肝之法收功。该中风案自始至终不离从肝而治，实为息风之成功经验，亦是中医学“谨守病机，各司其属”治则之体现。