内窥镜下微波电凝治疗隐蔽性鼻出血

李来坤 王学斌 黄 涛

云南省罗平县人民医院耳鼻咽喉科，云南 罗平 655800

鼻出血为耳鼻咽喉科临床上的常见多发急症，病因复杂，治疗手段多样，鼻中隔黏膜前部及鼻甲前部的鼻出血易发现，处理简单。部分患者出血部位隐蔽，持续时间较长，易反复出血。我科2002年2月至2009年2月对隐蔽性鼻出血患者采用鼻内窥镜下查找出血点后微波电凝，配合药物等综合措施治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

全部资料来源于我科2002年2月至2011年2月住院及门诊收治的鼻出血病例，共938例，其中，首次就诊没有找到鼻出血部位191例 (20.3%)，男105例，女86例，年龄25岁至87岁，皆为单侧发生出血，右侧95例(49.7%)，左 侧 96 例 (50.3%)。合 并 高 血 压 74 例(38.7%)。经鼻内窥镜检查找出血部位：下鼻道后外侧壁73例 (38.2%)，中鼻道内46例 (24.1%)，筛顶及后鼻孔区59例 (30.9%)，均为高血压患者，不明部位13例(6.8%)。出血量每次50ml-400ml不等，数次发作者79例 (41.4%)，病程数天至数月反复发作。找到出血部位者接受微波电凝治疗，一次成功止血153例 (80.1%)，25例经多次检查找到出血点并处理成功。13例不明部位者采用鼻孔多次填塞，配合药物等内科处理后缓解。

1.2 方法

1.2.1 首次因鼻出血就诊，前鼻镜检查不能找到出血点的病例，用吸引器清理鼻腔积血，采用1%麻黄素加的卡因棉片作双侧鼻腔黏膜收缩后，逐步祛除棉片，根据血染部位进一步判明出血部位。如果存在活动性出血，部位不确切，可用吸引管边吸边找，若有鼻甲阻拦，可以将鼻甲骨折，向内或向外移动，扩大鼻内镜检查范围，暴露下鼻道穹隆部、中鼻道外侧壁、嗅裂区、鼻中隔后上部及后鼻孔等区域，多能发现鼻出血点。有鼻甲反张或棘突等结构异常者可同期处理。

1.2.2 明确出血部位后采用格兰德医用设备 (天津)有限公司生产的GW-92C-M型多功能微波治疗仪治疗，手术档脚控间断输出，功率25～35W，作用时间2～5秒，病变部位多点电凝，点与点相距3～5mm，先封闭出血点周围4～5个点，然后出血点加大功率电凝至血止，可重复电凝。术后放置红霉素眼膏及可吸收止血明胶海绵覆盖压迫创面，24～48小时祛除，术后常规给庆大霉素及地塞米松混合液鼻腔雾化三天，部分病变严重者给止血药、抗生素及维生素C等口服或静滴治疗。取出鼻腔填塞物后给鼻腔冲洗一周，7天及14天各清理鼻腔1次，以防鼻腔粘连。

1.2.3 对不明出血部位者采用前或后鼻孔多次填塞及药物内科治疗，本组13例均成功控制出血，无手术及死亡病例。

1.3 疗效判定标准 治疗结束后3个月至半年未再发生同一部位出血为治愈。

2 结果

本组191例隐蔽性鼻出血病例中，均为单侧发病，合并高血压74例。出血部位于下鼻道后外侧壁73例，中鼻道46例，筛顶及后鼻孔区59例，不明部位13例。经鼻内窥镜检查找到出血点178例 (93.2%)，一次检查处理成功153例 (80.1%)，25例经多次检查处理成功。

3 讨论

鼻出血为临床常见多发急症，青少年以鼻中隔前部黏膜糜烂导致的鼻出血多见，临床检查容易发现出血点，处理相对简单。中老年患者鼻出血病因较复杂，部位多样，前鼻镜及额镜检查不容易发现出血部位，容易反复发作，处理较棘手，治疗方式多样。对于不明部位鼻出血，过去一般的鼻镜检查只能够看到鼻中隔前部，鼻腔底部及中下鼻甲内侧面，而对于中鼻道、下鼻道、筛顶、嗅裂、鼻中隔上后部、鼻咽部及后鼻孔区域等部位的出血往往不容易发现，尤其是下鼻道穹隆部、筛顶嗅裂区及鼻咽部的出血，一般鼻镜检查根本无法确定出血部位。目前，由于鼻内窥镜的广泛应用，对于过去无法发现的出血部位，可以通过内窥镜的检查，基本达到鼻腔无盲区，即便下鼻甲穹隆部，嗅裂及中鼻道外侧壁等相对盲区，可以通过将中下鼻甲骨折移位而暴露。从而有利益于在鼻内窥镜检查下发现出血部位，便于更有效的止血。同时可以在内窥镜下处理如鼻甲反张及鼻中隔棘突等鼻腔结构异常。

对于隐蔽性鼻出血，目前没有统一的诊断标准。以往的教科书及文献报道［1，2]多指常规鼻镜检查不能判明出血部位，反复发作，常规鼻腔填塞等治疗不容易达到止血目的的鼻出血，也被称为“难治性鼻出血”或“顽固性鼻出血”。对于隐蔽部位的划分，目前亦无统一的界定。过去常规鼻镜及额镜检查下，下鼻道，中鼻道，嗅裂，鼻咽部，后鼻孔区域，鼻中隔棘突后面或嵴突凹面的出血均不容易发现，称之为隐蔽部位。目前，由于鼻内窥镜的应用，仅有下鼻道穹隆部，中鼻道外侧壁及嗅裂等鼻腔狭窄部不能够直接窥见，但可以通过鼻甲骨折等方式给以暴露，几乎达到鼻内窥镜下鼻腔无盲区。更容易找到出血部位及出血点，使止血更容易。

鼻出血的病因复杂，治疗方式多样。隐蔽性鼻出血多见于中老年人，往往合并有其他疾病，尤其是心血管疾病，如高血压，使治疗更加困难。我科治疗治疗病例中，找到出血点的均在内窥镜指示下，应用微波电凝，达到止血目的。对于微波的应用，有活动性出血点，直接微波电凝，往往不奏效，需先做出血点周围多点电凝后再直接电凝出血点，方能达到有效的一次性止血［3]。对于不明出血部位的患者，针对不同的病情，采用前或后鼻孔填塞，同时配合积极的内科药物治疗，有效的减轻病人痛楚，缩短病人治疗时间。

［1]黄鹤年.现代耳鼻咽喉头颈外科学［M].上海：复旦大学出版社，2003：35.

［2]杨大章，程靖宇，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5)：360-362.

［3]李来坤.微波电凝在青少年顽固性鼻中隔出血中的应用.中国实用医药，2010，5(14)：92-93.