林毅辨治乳腺癌围化疗期并发症的经验体会

钟少文，林 毅

(广东省中医院乳腺科，广州 510120)

林毅教授为广东省中医院乳腺科的学术带头人，全国名老中医，广州中医药大学主任医师，国家中医药管理局乳腺病重点专科学科带头人，2次荣获全国卫生先进工作者称号，是享受国务院特殊津贴的有突出贡献的专家，全国第二四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主要从事中西医结合乳腺病临床、教学和科研工作。对乳腺良恶性肿瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑难病症等进行了深入研究，总结中医及中西医结合防治乳腺病的新理论、新方法、新技术。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将林毅分期辨证治疗乳腺癌并发症的学术思想和诊疗经验介绍如下。

1 根据乳腺癌治疗阶段分期辨证思想

林毅认为，正气亏虚、脏腑功能失调是乳腺癌发生的基础，气滞、痰凝、血瘀、热毒等邪毒是乳腺癌发生的重要条件。中青年患者多为“因郁致瘤”，老年患者多为“因虚致瘤”;乳腺癌因现代医学不同治疗手段(如手术、化疗、放疗、内分泌治疗等)，致病之病理产物的不同，而有各自不同的证候表现。手术与麻醉偏于耗气伤血，在脏易伤脾胃;化疗为寒凉药物，偏于耗气伤血，在脏先伤脾胃为后伤肝肾;放疗为火毒之邪，偏于耗气伤阴，在脏则易伤肺;内分泌治疗易致冲任失调、耗气，在脏伤及肝脾肾;生物靶向治疗易伤阳气，在脏易伤心。但乳腺癌手术要经历手术、化疗、放疗以及巩固期治疗，而阶段的病机变化、治疗目的均不同。

因此，林毅主张可手术乳腺癌应进行“分期辨证”治疗。将乳腺癌分为围手术期、围化疗期、围放疗期、巩固期4个阶段辨证治疗，切合临床实际，易于操作和推广，提高了临床疗效。分期辨证论治的意义在于，提高机体抗肿瘤免疫功能和西药敏感性，减轻西医治疗的毒副反应，改善临床症状，提高生存质量，降低复发和转移率。

2 围化疗期消化道反应的治疗经验

案1:霍某，49岁，诊疗卡号 60004631，2008年12月16初诊。患者于2月前在我院行右乳癌改良根治，现为第3周期TAC化疗后2d，化疗后出现恶心胸闷、呕吐胃内容物数次、胃纳欠佳、眠差、精神疲倦等症状，舌淡红、苔白腻、脉细。中医辨证属脾胃不和证，治则为益气健脾和胃。方药为香砂六君子汤加减:淮山药 15g，云茯苓 15g，白术 15g，广木香5g(后下)，党参 30g，厚朴 15g，薏苡仁 30g，砂仁 5g(后下)，姜竹茹 15g，苏梗 15g，山楂 15g，炒麦谷芽各15g，3剂水煎服，每日1剂。服药1d后，患者呕吐症状明显缓解，少许恶心，食欲改善，精神好转。服药2d后，恶心无呕吐，精神好，食欲增进。服药3d后，已无明显消化道症状。

体会:化疗呕吐是毒邪伤正，正气耗伤，损伤脾胃，脾胃受损，健运失司，升降失调，胃气上逆出现腹部恶心、呕吐、纳欠佳。化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也对正常组织细胞有杀伤作用，对机体脏器的生理功能、免疫功能、骨髓造血功能有一定程度的破坏和抑制作用。临床上主要表现为恶心呕吐、纳差、腹泻、乏力、发热、白细胞减少、血小板减少等，致使患者的免疫功能和抗病能力下降，影响化疗的持续进行。因此，防治化疗所致的不良反应，对减轻病人的痛苦，提高有效率，保证病人的生存质量，显得尤为重要。脾胃为后天之本，脾气健运、胃气和降，则生化有源，脏腑四肢得脾胃所化生精微物质的濡润，阳气的温煦则阴阳平衡，机体强健，百病无生。即如《内经》所言:“阴平阳密，精神乃治”，“正气存内，邪不可干”。香砂六君子汤加减功效为健脾益气、和胃止呕，方中太子参、白术、云苓、淮山健脾益气、祛湿化痰，为治疗脾胃虚弱、痰湿内生的主药;砂仁、木香为止呕圣药;苡仁、厚朴、苍术健脾补中、利湿化浊;姜竹茹、山楂理气和胃醒脾，降逆止呕，防滋补之品阻遏气机，更用炒麦芽进一步健脾开胃，诸药合用，突出健脾和胃、运化水谷之功效。用此方辨证加减治疗后，恶心纳差乏力等症状明显减轻，减少止呕西药的应用，缓解化疗后胃肠道反应，提高了患者的生活质量。

3 扶正补虚使患者顺利完成化疗

李某某，女，51岁，患者2004年12月21日在当地某三甲西医院行左乳肿物切除术+左乳癌保乳术，术后病理提示为乳腺浸润性导管癌，免疫组化:ER(－)，PR(－)，Her2(－)，术后完成第6周期 AC方案化疗(THP90mg+CTX0.9g)。化疗结束后行放疗1个月。2008年底自觉无明显诱因开始出现声嘶、气短不适。2009年1月某西医院行胸部 CT检查提示前纵膈淋巴结肿大，左肾上腺结节，可疑转移。2009年5月复查胸部CT提示左下肺结节，前纵膈淋巴结肿大，左肾上腺结节大致同前。2009年7月无明显诱因下出现胸痛不适，为陈发性刺痛，尚可忍受，无咳嗽咳痰，无心悸气促。2010年4月开始自觉胸较前加重，声嘶、气短无明显变化。2010年5月胸部CT提示双肺多发小结节，纵隔左肺门及右侧锁骨上淋巴结肿大，考虑转移。5月14日某西医院行纵隔镜探查淋巴结活检术，术后病理提示(升主动脉旁)符合低分化腺癌。该院医生建议患者进行中医治疗，遂患者为求进一步诊治来我院就诊，拟“左乳癌术后肺纵隔淋巴结转移”收入我科。症见精神疲倦，畏寒喜暖，双下肢尤甚，胸痛声嘶，气短乏力，易汗出，纳呆，眠差，二便调，舌淡暗、苔薄白腻，脉沉细。方药:桂枝 10g，山药 15g，熟地 15g，山萸肉 15g，菟丝子 15g，牛膝 15g，乌药 15g，熟附子10g，泽泻 10g，茯苓 15g，羌活 10g，仙茅 8g，淫羊藿15g，川芎 10g。

分析:女子年过七七，肾气渐虚，加之手术、放化疗损伤正气。手术耗气伤血，化疗药物寒冷，在脏先伤脾胃后伤肝肾。化疗药毒侵袭人体正气，使正气虚弱，故见精神疲倦、气短乏力。放疗火毒之邪易伤肺气，肺虚则卫外不固易汗出。肾为先天之本，寄命门相火，温煦五脏六腑、四肢百骸，命门火衰失于温煦，故见畏寒喜暖，双下肢尤甚。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，化生气血，脾胃虚弱运化失调，故见纳呆、津液代谢失调，症见苔白腻，脾胃虚弱，气血生化之源不足，心神失养，故见眠差。胸痛、声嘶为肿瘤压迫神经所致。气虚不足以鼓动脉管，血虚不足以充盈脉管，故见脉沉细。久病入络有瘀，故见舌暗。舌淡暗，苔薄白腻，脉沉细为脾肾两虚夹瘀之象，辨证为脾肾两虚夹瘀，以健脾补肾为法，方药以金匮肾气丸加减。金匮肾气丸出自《金匮要略》，后世遵为治疗肾阳虚要方。熟地滋补肾阴，填精益髓，肾阴为肾阳生化的物质基础，故以熟地为君。肾阴之生成源于心肾相交，即心火交于肾水而生肾阳;肾中真阳来源于君火，心火为君火，故臣以桂枝补心阳、壮心火。附子纯阳入心入肾，能温一身之阳气，重在补肾中真阳，直接发挥温肾阳的作用。茯苓不在利水在于将心火下引于脾土，泽泻不在于泻肾邪而在于引接，如此心火即可下达于肾。山药滋脾固肾，重在滋脾补脾阴。脾阴为阳的物质基础，中焦健运化行，既可辅助心火下行，又可增强运化之力，以后天补先天。山茱萸味酸性敛，酸乃肝之本味，故可补肝。酸味性敛故可敛心阳入肾，以求固肾气，使本虚之肾气得固，故桂枝、附子、茯苓、泽泻、山药、山萸肉均为臣药。因丹皮泻热，故去之。佐以菟丝子、仙茅、淫羊藿增强温补肾阳之力;乌药、川芎、羌活行气活血止痛，气行则血行，血行则通，通则不痛;以牛膝为使引药下行。

患者服用中药后症状明显缓解，并于2010年8月11日开始至2011年1月14日完成8周期TP方案化疗且化疗顺利，无明显不良反应。2010年10月14日胸部CT提示:“左乳癌术后，左下肺及胸骨多发转移”复查，对比2010年8月2日 CT片，肺内转移瘤较前减少、缩小，胸骨转移瘤并周围软组织肿胀，亦较前缩小;双测锁骨上下窝彩超提示:右侧锁骨下区实性肿块，较2010年7月30日有所减小，左侧锁骨上窝淋巴结稍大，性质待定，右侧锁骨上窝及左侧锁骨下区未见明显肿大淋巴结回声，评价为CR。电话随访，患者一般情况良好。

体会:该患者是三阴性乳腺癌，2004年手术后完成辅助放化疗，术后4年发现复发转移，主要是肺部、纵隔淋巴结、锁骨上下窝淋巴结、胸骨等部位。对于三阴性乳腺癌，如果出现复发转移，化疗是惟一的有效治疗手段，但由于该患者体质比较特殊，平素比较虚弱，有精神疲乏、下肢无力、怕冷、面色苍白、胃肠功能差等症状，所以该西医院的医生因顾忌患者体质未给患者有效的治疗。从发现转移开始，观察了将近1年未给患者做任何治疗而导致病情逐渐进展。病人来到我科就诊，中医辨证属脾肾阳虚证，给予补脾温肾壮阳之法，方用金匮肾气丸加减。上述体虚症状逐步好转，顺利完成了8个疗程TP方案的解救化疗，临床疗效达到完全缓解，随访已1年多，目前患者一般情况良好。

西医对乳腺癌的治疗主要是针对乳腺癌这个“病”，而不是患乳腺癌的这个“人”。但是乳腺癌患者的个体差异比较大，有体质强的可以耐受化疗，也有体质弱的对化疗耐受较差。中医的特点是“整体观念”和“辨证论治”，在治疗乳腺癌的同时，还关注患者的身体状况。有不少乳腺癌患者对化疗有恐惧症，术后第1次化疗便出现化疗后几天不能进食、白细胞严重下降、感冒发热等症状，拒绝继续做第2次化疗，如果放弃治疗可能会影响乳腺癌的治疗效果。不少病人因此来到我院，在中医药扶正补虚的基础上，绝大多数病人能顺利完成化疗。因此，中医药对乳腺癌的治疗起到一种保驾护航的作用。