《黄帝内经》目诊理论探讨*

杜 松，张玉辉

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中医目诊理论是中医望诊理论的重要组成部分，其通过观察目之神气、色泽、形态和血脉等变化来辨析发病部位、判断病因病性和推测疾病的预后吉凶，是非常独特的望诊诊法之一。中医目诊理论早在《黄帝内经》中即有详细记载且颇受重视，其中虽无目诊专篇，但从散见于该书各篇中有关目诊的内容来看，是在其望诊理论中仅次于色诊理论而论述最为全面丰富的。《内经》明言“上工知相五色于目”(《灵枢·小针解》)，可见其重视程度［1］。总的来说，《黄帝内经》不仅奠定了中医目诊理论的基础，而且在其具体诊法内容、诊法思维及对临床的启示意义等方面影响深远，意义重大，后世无不宗其本意而推陈出新，而且也极大地促进了后世眼科学的发展，本文试分而述之。

1 《黄帝内经》目诊之理论基础

1.1 《黄帝内经》目诊理论哲学基础——阴阳五行学说

《内经》云，目为命门，言其一开一阖，为生命之门，可见对其的重视程度。目窍在诸窍之中至高，故属阳窍，为“清阳”之气灌注而成。《灵枢·大惑论》曰:“瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也”，这样“阴阳合传而精明”，说明阴阳学说贯穿于目诊之中。同时在《内经》目诊理论中，将目色分为青赤黄白黑五色来进行诊断，且通过察目之不同部位的变化，以察五脏六腑之病变，如《灵枢·大惑论》所言:“骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”，是为后世五轮学说的起源，也是五行学说在目诊理论中的体现。

1.2 详述目与脏腑之间的关系——充分体现整体观念

首先，《黄帝内经》明确阐述了目之生理功能。《素问·脉要精微论》云:“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长”，目之一切生理、病理变化都是以此为中心的。

其次，在目与其他脏腑的联系方面，《黄帝内经》详细阐述了目与脏腑、经络、精、神、气、血之间的密切关系。如论述目与脏腑之间的联系，认为目在生理上与五脏六腑皆有联系，尤其与肝、心、肾关系更为密切。《灵枢·五瘾津液别》说:“五脏六腑，目为之候。”“五脏六腑之津液，尽上渗于目”。《素问·解精微论》曰:“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也，华色者其荣也，是以人有德也，则气和于目，有亡，忧知于色。”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”;“诸脉者，皆属于目……诸血者，皆属于心”;“肾藏精，精生髓，髓通于脑，目系上属于脑”;“其(脾)不及，则令人九窍不通”。论述目与精、气、神、血、津液之间的联系，《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”，“气脱者，目不明”。论述目与经络之间的联系，《素问·五脏生成》曰:“诸脉者，皆属于目。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”以上这些论述都说明，目之所以能发挥正常的生理功能，要依靠心神的支配，肝血的滋养，脾津的濡润，肾精的上达;脏腑功能正常，气血精微充足，才能目神充沛，发挥正常的生理功能。可见，眼的生理功能是建立在全身几乎所有脏腑功能和几乎全部营养物质基础之上的，这是目窍不同于其他诸窍的特点之一。若脏腑衰败，经络受邪，阴阳失调，气血津液代谢紊乱则出现相应的目病。故目诊不仅能诊察局部病变，而且是诊察全身疾病的重要指标，体现了中医诊法理论的整体思维。这些理论为目诊理论奠定了医学理论基础。

所以说，《黄帝内经》目诊理论，以阴阳五行学说为其哲学基础，充分体现了中医诊法中见微知著、司外揣内的整体诊断思维模式，同时也是对人与自然整体观念和人体脏腑经络生理、病理整体观念的中医学特点的一种诠释。

2 《黄帝内经》目诊法内容

根据以上目诊理论基础，《黄帝内经》中的目诊理论内容也十分丰富，分别对目神、目色、目态、瞳子、目下、目之赤脉、目之功能等方面进行了详细论述，甚至可以根据目诊来诊断疾病。

2.1 望目之神

《黄帝内经》认为，神是人体生命活动的外在表现，望神是望诊之首要任务，这一点也体现在目诊理论中。《内经》记载对目之神气的判断，如《灵枢·大惑论》曰:“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”由于“目为心之外使”，而心主藏神，故察目可判断神气存亡。同时，《素问·脉要精微论》曰:“头倾视深，精神将夺矣”，提示望目之神可测知疾病的轻重，预知病势的盛衰，因而在目诊中占有重要地位，也对后世医家启示良多。

2.2 望目之色

《灵枢·四时气》曰:“睹其色，察其目，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也”，说明了内经对于望目色泽的重视程度，称视其目色可知病之存亡。《灵枢·邪客》中也说:“因视目之五色。以知五脏而决死生。”目色诊与内经色诊理论类似，以五色命脏，通过察目色以判断病位，辨别病因，预测疾病预后等。如对白睛五色之诊断，《灵枢·论疾诊尺》中记载:“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。黄色不可名者，病在胸中。”《灵枢·卫气失常》曰:“目色青黄赤白黑者，病在筋。”也有对目之局部色泽的描述，如在论述热病时有“目眦青”的描述。甚至可以通过望目色来诊断疾病，如《内经》有“目黄者曰黄疸”的记载。上述内容较后世相比不够系统全面丰富，但其诊法的思想和原理确为后世目诊理论的充实和发展提供了源头活水。

2.3 望目之态

这里所指的望目之态主要包括两个方面，即望目之形和望目之态。

在目形方面，《内经》记载较多但比较零乱，具体包括目窠形态、目眶形态、目下形态、目之赤脉、目之瞳子形态等。如《素问·平人气象论》有“目窠微肿，如卧蚕起之状”;“目眶陷，真藏见”(《素问·玉机真脏论》)与“目内陷者死”(《素问·三部九候论》)等论述。对目下的诊断，如《素问·评热病论》:“诸有水气者，微肿先见于目下也。帝曰:向以言?岐伯曰:水者阴也，目下亦阴也。腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。”对目之赤脉的诊断，《灵枢·论疾诊尺》曰:“诊寒热，赤脉上下至瞳子，见一脉一岁死;见一脉半一岁半死;见二脉二岁死;见二脉半二岁半死;见三脉三岁死。”“诊目痛，赤脉从上下者，太阳病;从下上者，阳明病;从外走内者，少阳病”是指通过观察目中赤脉的走向、起始部位及发展趋势来推断经络病位。对瞳子的诊断，如《素问·三部九候论》中曰:“瞳子高者，太阳不足”等。

在目态方面，《内经》对戴眼论述颇详，如《素问·三部九候论》中，“戴眼者，太阳已绝，此决死生之要”;“足太阳气绝者，其足不可屈伸，死必戴眼”。《灵枢·终始》中也说，“太阳之脉，其终也，戴眼反折”，说明戴眼为太阳经气衰竭之危候，多预后不良。

对目之动态的诊断，《灵枢·经脉》曰:“五阴气俱绝则目系转，转则目运。目运者为志先死。志先死，则一日半死矣。”此外还有“目乃瞤瘛”及“目睘绝系”等有关目态的描述。如《素问·至真要大论》:“少阳之复，大热将至……厥气上行，面如浮埃，目乃瞤瘛。”指的是眼睑的跳动。《素问·诊要经终论》:“少阳终者，目睘绝系”等等。

2.4 望目之能

这里所指的“目之能”是目的功能，主要包括目的视觉功能和望其分泌物正常与否等内容。《内经》中有关目的视觉功能的条文主要有“目盲”(《素问·生气通天论》)，视物不见之“目不明”(《灵枢·热病》)、“目不识人”(《素问·六元正纪大论》)、目痛、目眩、目疼、目似脱等，多指目之感觉障碍或者视觉功能失常，视物不清或昏花等等。在视其分泌物方面，《内经》多处提到泪出、泣出等症状，并浅论其病机与外感风邪、心神不安等有关。如《素问·风论》曰:“风气与阳明入胃，循脉而上至目内眦……人瘦则外泄而寒，则为寒中而泣出。”《灵枢·邪气藏府病形》曰:“心痹引背，善泪出。”同时探讨了面色诊与目诊结合诊病以判断病位，如《灵枢·热病》言:“热病面青……筋躄目浸，索筋于肝。”

3 《黄帝内经》目诊的临床意义

3.1 判断不同的病位

《灵枢·论疾诊尺》说:“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”《灵枢·五阅五使》曰:“黄帝曰:以官何候?岐伯曰:以候五脏……肝病者，眦青。”《素问·风论》曰:“肝风之状……诊在目下，其色青。”“肺风之状……诊在眉上，其色白”。故《内经》认为，察目之色可以推断病在何脏，这是“同气相求”法则的应用。也有研究者认为，《内经》所说的目色指的是眼睑皮肤的颜色［2］，这些都是通过察目色来判断脏腑病位的例证。

3.2 辨别不同的病因病机

《内经》通过目诊可辨别疾病的病因与病性，这可以从望目之色泽、感觉和形态之中表现出来，这种诊断思想对后世影响颇深。如通过辨目色以辨病性之寒热虚实:“黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也(《素问·皮部》。”通过辨目态以判断阴阳之盛衰。如《灵枢·大惑论》曰:“病目而不得视者“……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛……不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”《灵枢·邪客》又曰:“阴虚，故目不暝。”《灵枢·寒热病》:“阳气盛则瞋目，阴气盛则暝目。”由此可以看出，《内经》认为阳气盛、阴气虚者见目不暝、失眠，阴气盛、阳气虚者喜闭目。通过辨目之感觉和功能以判断气血津液的盛衰和运行情况，如《灵枢·决气》的“气脱者，目不明”，《灵枢·口问》的“液竭则精不灌，精不灌则目无所见矣”等。

3.3 推断疾病预后

本文前面提到的《灵枢·四时气》中曰:“睹其色，察其目，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也。”说明《内经》通过目诊来预测疾病的预后，此外《内经》还根据白睛赤络的多少来判断疾病死愈日期。其诸诊合参的思想在目诊中也有体现，如《素问·五脏生成》曰:“面黄目青，面黄目白……皆不死，面青目赤，面赤目白……皆死也”等，提出综合面色和目色诊预测疾病的吉凶，这些理论现今虽不一定有其临床诊断意义，但这种预后诊断的思想对后世诊法理论有着很深远的影响和重要的启示。

综上所述，《黄帝内经》目诊理论是其望诊理论中很重要的一部分。以阴阳五行学说为其哲学基础，从目诊这一具体诊法强调中医诊法理论的原理和思维，内容包括目之神、色、态、能等诸多丰富的内容，且简要论述其病机。这些理论内容不论是当时还是现今，都有着重要的理论价值和临床启示意义。

［1］彭清华，朱文锋.目诊的研究［C］.中华中医药学会中医诊断学分会论文集，2007:40-55.

［2］郭霞，宁远红.《内经》论目诊［J］.四川中医，1995，(4):13-14.