明清笔记中瘴病概念及病因病机

张 星

(陕西中医学院人文科学系，陕西 咸阳 712046)

现代传染病学一般认为，瘴、瘴气或瘴病对应于现代医学的恶性疟疾，是一种经蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。这个结论的渊源可以追溯到解放前，1935年姚永政、林梁城等人深入云贵两地作田野调查，对贵州南部80名瘴气病人进行了血液检查，均发现疟原虫，因而得出“瘴气”实则是恶性疟疾的结论。这个结论在很长时期内为医学界所认可。流行病学专家苏德隆编著的《流行病学》一书明确指出:“过去流行的‘瘴疠之气’，即指疟疾。［1］”传统中医文献中也认为瘴病就是疟疾，如《外台秘要方》卷5引《备急》说:“夫瘴与疟，分作两名，其实一致。或先寒后热，或先热后寒，岭南率称为瘴，江北总号为疟。此由方言不同，非是别有异病。［2］”

然而，细细梳理中国古代史学、文学、医学文献则会发现，中国传统意义上的瘴病实在并不等同于现代医学上的疟疾，或者说恶性疟疾。《广韵》称“瘴”为“热病”。《诸病源候论》将瘴病划分于疫疠病诸候之一，其“瘴气候”条曰:“夫岭南青草黄茅瘴，犹如岭北伤寒也。南地暖，故太阴之时，草木不黄落，伏蛰不闭藏，杂毒因暖而生。故岭南从仲春讫仲夏行青草瘴，季夏讫孟冬，行黄茅瘴。［3］”宋人周去非《岭外代答》也说:“南方凡病皆谓之瘴，其实似中州伤寒。”此类可以说是中国传统文献关于瘴病的第一种解释，即认为瘴病就是北方所说的广义伤寒(包括温病)。

传统文献关于瘴病的第二类认识是，认为瘴病是一种非等同于伤寒也不等同于疟疾的独立疾病，是在南方地区湿热、燠闷的地理气候条件下，即通常所说的瘴气的影响下，感触外物所导致的一系列疾病的总称。医学文献中持如此观点者如《岭南卫生方》:“如今观方书之说，皆谓南方天气温暑，地气郁蒸，阴多闭固，阳多发泄，草木水泉，皆禀恶气，人生其间，元气不固，感而为病，是为之瘴，轻者寒热往来正类痎疟，谓之冷瘴。重者蕴热沉沉，昼夜如卧炭火中，谓之热瘴。其尤重者，一病则失音，莫知其所以然，谓之哑瘴。［4］”明清史料笔记大多持这种观点，认为瘴病是在内伤不足、起居不节等内因的情况下，为四时瘴气所中而导致的一系列疾病，根据四时气候的不同以及所感触外物的不同而划分为不同种类的瘴病，各自有不同的命名。其中，有按症状命名的，如冷瘴、热瘴、哑瘴;有按天时物类命名的，如青草瘴、黄梅瘴、新禾瘴、黄茅瘴、香花瘴、梅瘴、桂花瘴、菊花瘴;有按所接触物来命名的，如黄蜂瘴、鹦鹉瘴。笔记的记载代表的是民间对瘴病的认识，通过对笔记的解读可以看到，明清时期民间所认识的瘴病的定义、病因病机、临床表现及治疗方法等。以下将从上述4个方面进行具体分析。

1 定义

关于瘴病的定义笔记较少探讨，大多着重于记载其症状及防治。惟屈大均《广东新语》中有一句简短的定义:“其候多与暑症类而绝貌伤寒，所谓阳淫热疾也。［5］”虽只言数字然含义丰富。首先屈氏认为瘴病就是岭南外感热病，其证候与暑证相类似。而“绝貌伤寒”4字表明屈氏事实上是不赞同《诸病源候论》一派“岭南青草黄茅瘴，犹如岭北伤寒也”观点的。极其像伤寒，然而事实上并不是真伤寒。

2 病因

2.1 瘴气

病因方面，首先是瘴气。

邝露《赤雅》曰:“瘴起时，望之有气一道，上冲如柱，少顷散漫，下似黄雾。空中如弹丸，渐大如车轮，四下掷人。中之者为痞闷，为疯痖，为汗死。”又说“春曰青草，夏曰黄梅，秋曰新禾，冬曰黄茅。皆乘草木蓊勃，日气歊焮所成，而青草、黄茅最为毒烈。［6］”

屈大均《广东新语》曰:“岭南之地，愆阳所积，暑湿所居，虫虫之气，每苦蕴隆而不行。其近山者多燥，近海者多湿。海气升而为阳，山气降而为阴，阴尝溢而阳尝宣，以故一岁之中，风雨燠寒，罕应其候。其蒸变而为瘴也。非烟非雾，蓬蓬勃勃。又多起于水间，与山岚相合。草莱沴气所郁结，恒如宿火不散，溽熏中人。［5］24”又说:“瘴之起，皆因草木之气。青草、黄梅，为瘴于春夏，新禾、黄茅，为瘴于秋冬。是名四瘴，而青草、黄茅尤毒。青则为草，黄则为茅，一盛一衰，而瘴气因之。［5］25”又:“瘴者，蛊之所蕴酿者也。故凡浊阴胜，则为冷风冷瘴。浊阳胜，则为热风热瘴。其源因于雾，亦因于风。盖雾之为瘴十而七，风之为瘴十而三。岭南多雾瘴，滇、黔多风瘴，是皆气候之最恶者也。［5］24”又:“当木樨开时，山岚气随之而发，行者闻有异香出林，味如桂菊，氤氲不散，则香花瘴之所为也。瘴以香诱人，爱其香而以鼻呼吸，则其毒灌入心脾，不可药矣。［5］24”

郑昌时《韩江闻见录》:“其地气多湿，人多楼居。岚气多瘴，发晓烟中，映日成五色。或作异香，人见闻之，必伏土面，俟其气之过。［7］”

张渠《粤东闻见录》:“粤东溪行，每昧爽日未出时，有一种霿雾如汤甄、蒸笼之气迷漫水面，咫尺不辨人物。至日高数竿，方始消散。山行，则丛林密箐。当暑雨骤过，烈日熏灼，湿热之气氤氲上腾。昔人论粤中瘴气:非烟非雾，蓬蓬勃勃;多起于水间，与山岚相合;草莱沴气所郁结，恒如宿火不散，溽熏中人。以今所见，其雾气正相符。故水路忌早起，陆路忌午行。［8］”

闵叙《粤述》:“早起氤氲，咫尺不相见，非至已，不见山也。［9］”

陆祚蕃《粤西偶记》:“天气炎蒸，地气卑湿，结为瘴疠，为害不小。有形者如云霞，如浓雾;无形者或腥风四射，或异香袭人。［10］”

汪森《粤西丛载》:“瘴者，山岚水毒，与草莽沴气，郁勃蒸熏之所为也。［11］”

李来章《连阳八排风土记》:“每当八九月，寒暑相搏。晨起，岚气蔽天，薄午方散，俗谓禾黄瘴，一名黄茅瘴。是时，有蜂，色黄，鸣飞成队，人谓黄蜂瘴。又，木樨开时，岚气随香而入，俗谓香花瘴。［12］”

说法不一，然含意大致相同。总结起来，大致说明瘴气中人发为瘴病，形形色色的瘴气中人则发为形形色色的瘴病。瘴气是一种湿热氤氲之气，非烟非雾，然而却蓬蓬勃勃。瘴气可分为有形之气与无形之气，有形之气首先望之有气一道，上冲如柱，少顷散漫，下似黄雾。空中如弹丸，渐大如车轮，四下掷人，如汤甄、蒸笼之气，咫尺之间，却不辨人物;无形之气则或腥风四射，或异香袭人。其中有形之气占十分之七，而无形之气占十分之三。

而瘴气的产生则是由于气候潮湿，丛林岚雾较盛，一年之中又以炎热气候为多，天气炎蒸与地气卑湿相搏结，又乘着草木蓊勃，故而产生了瘴气这样一种南方特有的致病邪气。此外，还有人认为瘴气多是山间毒物所吐之气，如郑昌时《韩江闻见录》说:“或云:‘瘴气多山中异物所吐。’尝见其部卒，取一吐瘴螃蜞，大如斗，烹食之。食未竟而卒毙。［7］113”屈大均《广东新语》也认为，青草瘴是青草生长失节，毒蛇所吐之毒气，并具体描述了这种毒蛇所吐瘴气的形态:“盖青草时，恶蛇因久蛰土中，乘春而出，其毒与阳气俱吐。吐时有气一道上冲，少焉散漫而下如黄雾，或初在空中如弹丸，渐大而如车轮四掷，中之者或为痞闷，为疯痖，为汗死。［5］25”

2.2 污染

《广东新语》与《羊城古钞》均提到:“西江岁五六月间必暴涨，瘴气随之而东而南，饮者腹胀。［5］128”这令人有些费解，瘴气既然是一种有形或无形的气，为何还能溶于水中?为何平常时节并不能溶于水中，而只是在涨水季节才能溶于水呢?关于这些问题，清代初期的吴震方早已给出了比较圆满的答案。《岭南杂记》中有这样一段文字:“每四五月西水发时，粤西大山深涧冲下孔雀粪及毒蛇、毒虫红蚯蚓等恶水，由封川、德庆绕郡而东，水如黄河之浊，饮之腹肿闷胀，所谓瘴毒也。必用白矾、雄黄澄之，毒少解。［1～3］”可见，屈大均所认为的瘴气随着暴涨的江水而下，引起下游百姓瘴病，事实上就是污染。其污染物按照吴震方的说法，大概是些大山深涧中的孔雀粪、毒蛇、毒虫、红蚯蚓等，在发大水的时候，被暴涨的江水冲入，并顺流而下。《粤东闻见录》有相同的记载:“唯琼属之崖州及感恩、昌化、陵水三县瘴气未除。俗谚云:‘感恩、昌化，鬼见也怕。’而崖州之藤桥尤甚，谚云:‘吃了藤桥水，便做藤桥鬼。’其地当往来孔道，州牧有事赴府，必带数日之水以行，不敢于此汲饮。盖此溪上接黎峒，蚺蛇、孔雀之粪随水流出，人易侵染其毒。［8］48”屈大均也说:“藤桥有一溪，饮之即死，盖诸黎瘴毒所聚。”可见，污染是确实存在的，但是这只是瘴病病因的特列，寻常的瘴病仍是多跟瘴气影响相关。

2.3 触摸生物。

这部分病例比较少见，笔记中仅记载了1种鹦鹉瘴。鹦鹉瘴的病因源于触摸鹦鹉，触摸鹦鹉的背部导致失音，触摸尾部导致颤栗。《广东新语》:“琼州所产多绀绿，羽有极细花纹，名曰鹦哥。儿女喜与之狎，故哥之。以其如婴儿之学母语，故曰鹦鹉，鹉作鹉者误也。其性畏寒，然抚摩其背则瘖，触尾则颤，名曰鹦鹉瘴。［5］514”《粤西丛载》:“岭南多鹦鹉。养之者忌以手频触其嘴，犯者多病，颤而卒，土人谓鹦鹉瘴。［11］731”这两则材料另一方面还说明，在明清时期，岭南人已初步认识到瘴病的产生与病媒生物传播有关。明清笔记中也初步注意到瘴病的感染或与昆虫相关。《广东新语》［5］598与《南越笔记》［14］中均写到:“有飞蛟者，生于瘴雾。有三足，无身，呼吸间入人肺腑，则食渐减而毙。或入鱼腹、牛马腹中，令食之者剧病。先毒物以毒人，虫之最恶者也。然亦傜黎中乃有之。”有意思的是，这种昆虫传染是在瑶族、黎族聚居地区才有的现象，其他开化地区则少见。关于这一点，屈大均另有一段文字述及明清以来岭南瘴病减少的原因:“在今日岭南大为仕国，险隘尽平，山川疏豁，中州清淑之气，数道相通。夫惟相通，故风畅而虫少。虫少，故烟瘴稀微，而阴阳之升降渐不乱。盖风主虫，虫为瘴之本。风不阻隔于山林，雷不屈抑于川泽，则百虫无所孳其族，而蛊毒日以消矣。［5］25”其中提出了“虫为瘴之本”的说法，颇值得现代医学重视。

2.4 生活起居不谨慎。

笔记中多处提到日常生活起居不谨慎则会直接导致中瘴气。

如邝露《赤雅》写到不节嗜欲则会导致严重的瘴病:“春夏之交，草长而青，秋冬之交，草衰而黄。二时气候不常，蕴隆重衿，臈月挥扇，咄嗟呼吸，冬夏便分。且桑中卫女，上宫陈娥，偷香窃笑，其不死者幸而免。［6］20”

再如《粤西丛载》记载了一则因纳凉露寝而患瘴病不可治的例子:“《上谷郡君家传》云，大中程公，官岭外，偶迎凉露寝中瘴疠。及北归，道中病革，召医视脉曰:‘可治。’谓二子曰:‘绐尔也’”［11］207。

可见，生活起居不谨慎也是导致瘴病的一个重要病因。

3 病机

瘴病的病机一方面是南方土薄地卑，阳燠之气常泄，阳泄，故人气往往上壅，腠理苦疏，汗常浃背，气随汗泄而受损;当夏时多饮凉洌，直损脾阳;常吃槟榔，行气而耗气，这些都可导致阳气不足，虚寒内生。又因阴湿之气常蒸，阴蒸，故晨夕雾昏，春夏雨淫，人民多中塺湿，感湿而下注，故下焦多寒湿。另一方面，因四时火气多而常郁积，火热上炎，炼液为痰，痰热扰乱心神，故常见上热和外热证。其次是脾虚失运，水湿内生，阻滞气机，而致中上焦湿阻气滞。因此瘴病可表现为上热下寒，或外热内寒，兼湿阻气滞证。瘴病中最严重者为哑瘴，一病失音，莫知所以。此乃瘴毒令心肺郁闷，脾胃气滞，痰热内生，蒙闭心窍，使人昏不能言语，或因心之别脉系于舌本，脾之脉连舌本散舌下，瘴毒直中心脾，因此舌不能转动，而出现不能言语之症。

4 临床表现

不同的瘴病有不同的临床表现，如冷瘴，症状见昏眩烦渴、寒热往来，与痎疟相似，或言其症身热而复寒。热瘴:蕴火沉沉，昼夜若在炉炭，或言身极热而头极疼，脉数，面赤心热，舌破鼻衄。哑瘴:俗谓中草子，一病失音，莫知所以，血上塞其心窍，故昏不能言，或但噫噫作声，移时血凝立死。青草瘴:或为痞闷，为疯痖，为汗死。黄茅瘴:中者每致不起。鹦鹉瘴:或瘖哑，或颤栗。此外，形态不同的瘴气中人导致的瘴病症状亦有所不同，有形之瘴中人，易出现体倦、脚酸、上呕下泻的症状;无形之瘴中人，则一病不可治疗。屈大均曾概括出瘴病的共同临床表现:“故凡瘴之中人也，疾多黄羸，足重而偏枯，癣疥不一。［5］24”

5 防治

5.1 预防

南方人对于瘴病，首重预防。《广东新语》:“摄养者知此，亟宜自慎，毋多早行，毋多露宿，毋多日中而驰。盖日中酷暑，骤雨初消，阴阳之气交剥，草木蒸变，行人最忌，宜少驻驾以避之。而又毋轻解衣，衣解即服，凉勿逾时，斯为勿药之喜。［5］25”《粤东闻见录》:“水路忌早起，陆路忌午行。［8］48”《南越游记》:“初至者尤宜慎节饮食，寡嗜欲，其最要也。居人皆晏眠，天气晴明，视窗有红日始起，雨则起益迟。地多飓风，中之病七日即殆。晨起启户，身匿扉后，无风吹入，方徐徐出院。天气有舒无敛，四时恒燠。以畏风故，虽盛夏必带帽。［15］”《粤西偶记》:“若晓行不饮酒，触之疾必发。夏月烁膏流金，挥汗如雨，终不敢解衣当风，夜卧扃门户惟谨，多焚苍术雄黄，庶几可免。［10］1”《粤西丛载》:“忽忆司马君实言，北人处烟瘴，惟绝嗜欲，可以不死。”又:“余上谒，语余曰:‘此中风气，夙称恶劣。饮食男女之际，固当矜慎，而衣被寒暖，更宜节而衷之。晨起必量阴晴为定则，燠无大减，凓无大增。宜多为单衣半臂，递裒益之乃善。’余曰:‘御瘴必以酒。有诸?’曰:‘风雾未开，稍引蕉勺为宜，剧饮之，反为毛窍易张，而为瘴毒所乘，此最宜戒。至榔实蒟叶，吾辈亦无庸也’”［11］239。《连阳八排风土记》:“大抵宜咀姜饮酒，勿饱食，勿昼眠。若或不谨慎，便易成疾。旅寓者，尤不可不知也。［12］53”

总结起来，大抵认为在出行方面不能早行，也不能当日中时行。起居方面，不能早起，必待日头，同时也不能昼眠。饮食方面，宜清淡，不可过饱，并需少量饮酒。冷暖方面，注意保暖，即使是三伏天气，也不能解衣纳凉。

此外，屈大均还提出温中固下、保养真气，可避免瘴气的入侵，所谓正气存内，邪不可干。“又尝有温中固下升降阴阳之法以相济，使其天和不伤，真气不耗，则亦何瘴之足云”［5］24。

当瘴气出现的时候，一定要及时避开，否则会为瘴气所中。笔记中多提到应当伏向地面，待瘴气过去之后才能起来。如《赤雅》说:“瘴起时，望之有气一道，上冲如柱，少顷散漫，下似黄雾。空中如弹丸，渐大如车轮，四下掷人。中之者为痞闷，为疯痖，为汗死。人若伏地，从其自掷则无恙。［6］20”《韩江闻见录》也说:“岚气多瘴，发晓烟中，映日成五色。或作异香，人见闻之，必伏土面，俟其气之过”［7］113。

5.2 治疗

5.2.1 笔记中记载了一些可以治疗瘴病的药物，多为民间常用药物，且多可日常食用，如薏苡仁、杨桃、槟榔、鲜草果等。

《粤东闻见录》、《羊城古钞》均记载薏苡仁可以辟瘴气，当初汉代马援远征交趾之时，便时常食用薏苡仁用来辟瘴毒:“薏苡，亦名薏珠子。瑶人多种之以为粮，或杂米中煮之。昔马援北还，谓有辟瘴和胃之益，载之盈车，致来珠犀之谤，亦以产自兹土也。［8］98”“初，援在交趾常饵薏苡实，用能轻身，以胜瘴气。［16］”

杨桃中的糯杨桃，也可用以辟瘴毒:“有五棱者名五敛，以糯米水浇则甜，名糯羊桃。广人以为蔬，能辟岚瘴之毒。［1］636”

瘴病中的鹦鹉瘴，可用余甘子来治疗:“鹦鹉瘴，解之以余甘子”［5］514。

《广东新语》中另记载鲜草果也能用于除瘴气:“鲜草果，人多种以为香料，盖即杜若，非药中之草果也。其苗似缩砂，三月开花作穗，色白微红，五六月子结。其根胜于叶，味辛以温，能除瘴气，久服益精明目，令人不忘。［5］708”这种认识在后来被岭南地区的医生所证明，民国年间萧步丹《岭南采药录》经过实验验证后，认为鲜草果确实“能除瘴气，久服益精明目，令人不忘”［17］。

此外，用得最广的除瘴毒的药物则是槟榔，关于槟榔治瘴病的记载，笔记中可以说多如牛毛，此处略举1例以表之:“(槟榔)入口则甘浆洋溢，香气薰蒸，在寒而暖，方醉而醒。既红潮以晕颊，亦珠汗而微滋，真可以洗炎天之烟瘴，除远道之渴饥，虽有朱樱、紫梨，皆无以尚之矣。［5］628”

5.2.2 针灸治疗 关于针灸治疗法，主要记载在明·邝露的《赤雅》一书中:“上脘郁闷虚烦，下体凝冷，吐之不可，下之不可，用药最难。但宜温中固下，升降阴阳，及灸中脘、气海、三里，或灸大指及第五指，皆能止热。予试立验。如用大柴胡汤及麻黄金沸草散、青龙汤，是胶柱鼓瑟也，鲜不败矣。［6］20”又专门论及哑瘴的针灸法:“中瘴失语，俗谓中草子，移时血凝立死。其法用针刺头额及上唇，仍以楮叶擦舌，令出血，徐以药解其内热，应手立效。［6］21”

汪森《粤西丛载》收录《岭南卫生方》中的小部分治瘴内容，指出冷瘴用不换金正气散，若冷瘴而身热用嘉禾散，冷瘴兼积聚用小感应丸。热瘴则用岭南挑草子法，挑草子即前所说用针刺头额、上唇及舌头令出血法。如范成大《桂海虞衡志》所作定义:“草子即寒热时疫。南中吏卒小民，不问病源，但头痛体不佳，便谓之草子。不服药，使人以小锥刺脣及舌尖出血，谓之挑草子。”若上热下寒用生姜附子汤，烦甚少加竹茹，渴甚加人参北五味，咳逆加丁香淡竹叶，若烦燥而有异象、眩惑夜不安寝可用小温胆汤。此外，麦门冬汤则是南游之士不可不备之药。

总结起来，明清史料笔记关于治疗瘴病的学术特点是:一是首重“治未病”。预防是最重要的，一方面稳固机体正气，一方面避开外邪“瘴气”;二是主张用药以南方常见药物为主，如用槟榔、杨桃、薏苡仁等;三是辨证之中尤重辨寒热，首先按热的轻重和脉象分冷瘴与热瘴两大类而论治。冷瘴与热瘴治法大相径庭。其次，冷瘴、热瘴之下再细分寒热，如冷瘴而身热则用嘉禾散，热瘴而热甚则为哑瘴，治时当散其血;四是用药主张多用温热药或寒温并用，而少用寒凉药。如《粤西丛载》中提到的“不换金正气散”:厚朴、半夏、橘红、草果、藿香、苍术、甘草，以及“小感应丸”:丁香、木香、干姜、巴豆、百草霜、杏仁，均多以温热药为主。

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［3］巢元方.诸病源候论［M］.北京:人民卫生出版社，1955:64.

［4］李璆，张致远.岭南卫生方·两宋名家方书精选［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:8-9.

［5］清·屈大均.广东新语［M］.北京:中华书局，1985:23.

［6］明·邝露.赤雅集［M］.海雪堂本，咸丰庚申·1860:20.

［7］清·郑昌时.韩江闻见录［M］.上海:上海古籍出版社，1995:113.

［8］清·张渠.粤东闻见录［M］.广州:广东高等教育出版社，1990:48.

［9］清·闵叙.粤述［M］.北京:中华书局，1985:17.

［10］清·陆祚蕃.粤西偶记［M］.北京:中华书局，1985:1.

［11］清·汪森.粤西丛载［M］.南宁:广西民族出版社，2007:729.

［12］清·李来章.连阳八排风土记［M］.广州:中山大学出版社，1990:53.

［13］清·吴震方.岭南杂记二卷［M］.四库全书存目丛书.济南:齐鲁书社，1996:13.

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［15］清·陈徽言.南越游记［M］.广州:广东高等教育出版社，1990:172.

［16］清·仇巨川.羊城古钞［M］.听松阁本，(嘉庆十一年)，1806:33.

［17］清·萧步丹.岭南采药录［M］.广州:广东科技出版社，2009:172.