中医综合治疗腰椎间盘突出症的探讨

刘立熙

（四川省资阳市第四人民医院，四川 资阳641300）

对148例腰椎间盘突出患者的诊治方法整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的原因之一，其主要症状为腰痛、下肢麻木、胀痛，给患者生活带来严重影响。腰椎间盘突出的发病率为门诊腰腿痛患者的25%，本病多见于青壮年男性体力劳动者和久坐工作者，易发于25～55岁，平均年龄为43岁左右，最短6d，最长6年，腰部疼痛52例，腿部疼痛60例，合并腰腿疼痛36例，男女之比约10∶2，发病的部位以腰4～5之间最多，腰5骶1次之，腰3～4较少见。

1.2 腰椎间盘突出的诊断

1.2.1 临床表现

症状：腰椎间突出症主要症状是腰部疼痛及下肢放射性疼痛。下肢放射性疼痛出现时间各不一样，有的在腰损伤后就出现，也有的当时只腰痛，一两天之后或数周数月才出现下肢痛，下肢患痛常伴有大腿、小腿及足部感觉异常，腰痛、下肢患痛可同时存在，也可单独发生，腰痛多表现在下腰部，腰骶部或局限到一侧，并因疼痛和肌肉痉挛而影响腰部伸屈功能，下肢串痛常以咳嗽、喷嚏、运动而加剧，休息后减轻，少数在直立，行走时疼痛减轻，休息时症状加重，病程较长或受压的神经根较重者，常有下肢麻木发凉感觉[1]。

1.2.2 腰椎间盘突出体征分为两类

①腰部及脊柱体征：姿势的异常，患者为了避免神经根受压，自然地将腰固定于某适当的姿势，腰部可发生腰椎前凸增大，曲线变平，脊柱侧弯。脊柱运动受限：常表现为脊柱屈曲、伸展、侧弯及旋转等均不同程度的受限，尤以后伸受限最严重。压痛点及放射痛，压痛点多在下腰椎棘突间及椎旁1～2cm处，用力下压时，压力至于黄韧带，神经根和突出物，可引起下肢放射性痛，疼痛部位符合受累神经根所分布的部位，此种放射疼痛，不同于腰扭伤或劳损引起的牵扯痛[2]。②神经根受压体征：直腿抬高试验阳性，足过度背伸跖屈试验阳性，坐位伸膝试验阳性，屈颈试验阳性，颈静脉压迫试验阳性，胸腹垫枕试验阳性，腰椎侧弯试验阳性。

1.2.3 神经肌肉系统检查

下肢肌肉萎缩：这种肌肉萎缩是由神经营养障碍或因疼痛引起的，表现在大腿、小腿肌肉。腰椎间盘突出症神经功能障碍的临床性特征：①腰3～4椎间盘突出：受累神经根为腰4；皮肤感觉障碍区是小腿内侧；肌力改变出现在胫前肌力受累，伸膝、足背伸，内翻无力，膝反射，跟反射都有改变。②腰4～5椎间盘突出，受累神经根为腰5，皮肤感觉障碍区是小腿前外侧，足背1～3趾背侧；肌力改变出现在伸拇长肌受累，背伸拇趾无力，膝腱，跟腱反射一般都正常。③腰5椎间盘突出一骶1椎间盘突出，受累神经根为骶1，皮肤感觉障碍区是小腿后外侧，足外侧，4～5趾背侧；肌力改变出现在腓骨长、短肌受累，足外翻，拇跖屈肌无力，跟腱反射改变。④腰4～5或腰5-骶1，中心型突出，受累神经为马尾神经，皮肤感觉障碍区是鞍壮区，及双下肢后侧，肌力改变出现在膀胱，肛门括约肌，双下肢肌无力，膝反射和跟腱反射都改变。

1.2.4 X线检查及CT扫描检查

X线检查对诊断腰椎间盘突出和排除脊椎其它病变有重要作用，但不可作为决定的依据，必须结合临床体征方可确诊，结合CT，扫描有利于本病的确诊。

1.3 治疗腰椎间盘突出症的方法

笔者临床根据病情、类型、年龄、发病轻重缓急、体质的强弱，采取相应的治疗方法，取得了满意疗效。现整理如下：

1.3.1 理筋手法

点压法，常用穴位是膈俞、肝俞、胆俞、肾俞、命门、腰阳关、志室、居髎 、环跳、承扶、委中等穴。按揉法，患者俯卧于床上，术者立其患者身旁，以双手拇指自患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀胱经循行路线，自上而下进行按揉，下至臀部，连续4次。滚摩法，术者于患者背部沿足太阳膀胱经和督脉，自上而下施行滚摩手法，直至下肢承山穴，反复3次。上述手法具有舒筋活络，调和气血，缓解肌肉痉孪，达到止痛的目的，给以下回拿手法做好准备。

1.3.2 松解回拿手法

俯卧扳腿法：患者俯卧，术者一手掌压住患处或棘突旁，另一手抱住患侧大腿下段作牵拉摇晃数次，使骨盆与床面呈一定斜角，术者一手向前推压棘突，同时另一手作用力向后上方板腿，有时能听到关节声响，若患者身体强壮，可两人协同进行板法。侧卧斜扳法：患者侧卧，患侧在上，髋膝屈曲，健侧在下髋膝伸直，术者两手分别按在肩部、臀部作相反方向，先摇晃数次，待腰背肌放松，腰旋转到一定程度时，再双手稍用力斜扳其腰部。可听到关节活动声响，必要时可作两侧斜扳。按压、抖动法：患者俯卧，助手在患者双踝上部和肩部固定，作对抗牵引1～3min，术者双手掌重叠用力压住患椎，作按压振动数次，力量由轻到重，由慢到快，根据病情，可在按压的同时，助手将患者双下肢加大抬高角度牵引并进行波浪式抖动数十次。摇晃压腰法：患者先俯卧，术者双手虎口分开，手掌按压住脊柱，作左右摇晃脊柱活动数十次；然后患者仰卧，术者双手握持患肢膝部、足部、作屈髋屈膝内外旋转晃腰动作，反复数次，左右腿交替进行；最后患者双腿屈髋屈膝，术者双手抱住患者双膝，作屈腰摇晃转动左右各数次，乘患者不备，猛然作压腿屈腰动作，可听到关节归位声响。侧卧扳腿法：患者侧卧，患侧在上，术者一手按于椎旁压痛处，另一手托持患肢膝部作过度屈髋屈膝动作，然后将患肢伸直，并用力向后扳腿，同时另一手逐渐用力推压患椎，可反复作数次。屈伸拉腿法：此法有松解神经根粘连作用，多在回纳手法后进行。患者仰卧，术者双手分别握持患肢膝部，踝部，作直腿抬高至患者能忍受为度，然后作过度屈髋屈膝，使膝尽量贴胸，再迅速用力将患肢向下拉直，可反复数次，左右腿交替进行。

1.3.3 牵引疗法

适用于腰椎间盘突出患者不宜推拿和其他方法的患者，对急性患者，肌肉痉挛明显或身体强状者，配合牵引治疗效果很好，腰椎牵引具有解除肌肉痉挛，使椎间隙增大，降低椎间盘内的压力和减轻突出物对神经根压迫等作用，造成间盘空隙成为真空。一般采用骨盆带牵引，电动机械牵引和自体垂直倒悬悬吊牵引。牵引方式可用持续或间隙牵引，牵引量和时间，应视患者的体质，病情而定。

1.3.4 手法和牵引疗法的禁忌及注意事项

中央型突出的患者；骨质增生明显或突出物钙化者；年龄大，有心肺疾病和严重内脏疾病，腰椎有结核及肿瘤患者。

1.3.5 手法和牵引后处理

手法、牵引后，可用腰围固定腰部，扶拐行走，减少腰椎对上半身负重和挤压，有利于腰椎突出物的回纳，平卧硬板床上防止弯腰活动2～3个月后无症状复发可逐渐工作。

1.3.6 功能锻炼

早期宜进行增强腰背肌力的功能锻炼，如飞燕点水，仰卧抱膝等活动；后期宜增加松解粘连，恢复脊椎功能的锻炼，如胸膝卧式，直腿抬高，仰卧加桥，旋腰蹬腿，左右侧屈，摆腰旋转等。

1.3.7 针灸、火罐、理疗

针灸取膈俞、胆俞、肾俞、大肠俞、秩边、环跳、阳陵泉、悬中、委中、昆仑、太溪，针剌手法宜平补平泻或补，在肾俞、大肠俞、环跳、昆仑、太溪等穴位上扎针加灸，时间30min，火罐多以剌络拨罐或压痛点定罐为主，定罐时间10～15min。

1.3.8 其他方法

对以上治疗无效，有顽固性腰痛的患者，可选用硬膜外和骶管封闭治疗，以及外科手术治疗。

1.3.9 中药辨治疗法

根据《内经》的论述：“腰者、肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。说明腰痛肾虚为本，感受外邪跌扑闪挫等为标，将腰椎间盘突出症分为五种类型。

气滞血瘀型，患者有明显受伤史，伤后腰部不能活动，疼痛难忍，痛如针剌，脊柱侧弯，压痛点在腰4、5或腰5骶1椎侧旁，并向下肢放射性疼痛，咳嗽加重，舌质紫暗，脉涩，此为气血瘀阻经络，不通则痛，治以活血化瘀，行气止痛，方用顺气活血汤加减，苏梗12g、厚朴15g、砂仁10g、广香12g、红花10g、赤芍12g、玄胡15g、桃仁12g、苏木20g、香附15g、乳香10g、杜仲25g、甘草3g。

气虚血滞型：由于腰部损伤日久，腰臀疼痛，活动受限，向下肢放射性隐痛，面色苍白，身软无力，舌质紫暗，脉虚涩，这是气虚血行不畅所致，宜补气行血，方选补阳还五汤加味，生黄七120g、当归尾15g、赤芍10g 、桃仁12g、红花10g、川芎12g、地龙15g、秦艽25g、牛夕12g、甘草3g。

风寒湿型：患者都说不出发病的原因，腰部重着疼痛逐渐加重，转侧不便，脊柱侧弯，腰椎变直，生理前凸消失，椎旁有压痛和放射性下肢痛，遇天气变化时，腰腿痛就加重，舌淡苔白腻脉沉，此属风寒湿所致，治宜祛风散寒，除湿通络，可用独活寄生汤加减，独活12g、秦艽25g、防风15g、细辛5g、川芎15g、当归尾15g、熟地15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g制川乌10g，制草乌10g，甘草3g，服法宜久前不麻嘴才服。

湿热型：腰腿部胀痛，痛处伴有灼热感，直立行走受限，小便黄而短涩，舌苔黄腻，脉弦数。此为湿热阻滞经络，治法采用清热利湿，舒筋止痛，方用加味二妙散。黄柏12g、苍术15g、防己15g，萆ı15g、当归15g、杜仲25g、碎补25g、牛夕12g、龟板15g、乳香10g，没药10g秦艽25g、山甲10g、忍冬藤30g、甘草3g。

肾虚腰痛型：腰腿痛绵绵，痛处喜按喜温，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧侧减轻，常反复发作，患肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，脊柱侧弯，腰椎生理孤度消失，腰骶椎旁按压胀痛明显，并向下肢放射。偏肾阳虚，面白无华，手足不温，舌淡，脉沉细，治宜补肾壮阳，温通经络，方以右归丸加味，肉桂6g、附子10g、鹿角胶15g、熟地15g、山药30g、山萸肉15g、枸杞子30g、杜仲30g、狗脊30g、牛夕10g、制草乌10g、制川乌10g、当归15g、秦芄30g、地龙15g、甘草3g，（上药久前不麻嘴才吃，鹿角胶宜烊化服）偏肾阴虚，心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红，脉细数，治法采用补肾，滋阴通络，方用左归丸加味，熟地黄20g、枸杞15g、山萸肉15g，龟板胶15g、杜仲30g、牛夕10g、菟丝子20g、秦艽30g、血藤30g（龟板胶不宜煎、只能烊化服用）。

1.4 疗效标准

治愈：临床症状和体征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。有效：临床症状和体征大部份消失，功能基本恢复，但劳累有轻微症状，能做原工作。无效：治疗后临床症状和体征无明显改善。

1.5 治疗目的

达到祛风散寒，活血行气，除湿逐瘀通络；同时能松解肌肉痉挛，伸张已扭曲的神经血管，改善增生组织，使腰椎间隙增大，增强腰部的血液循环，降低椎间盘内的压力，以便突出的椎间盘回拿，恢复腰椎的正常生理孤度等目的。

2 治疗结果

随访半年，治愈110例，有效28例，无效10例，治愈有效率93%，无效7%。

3 治疗结论

通过对148例腰椎间盘突出患者的治疗、观察，笔者认为中医内外同治等治疗方法是治疗腰椎间盘突出症最为合适的方法[3,4]。

4 典型病例

患者男性，45岁，体质量65kg，建筑工人。主诉： 腰痛伴左小腿麻痛6年多，直立行走受限，今日加重，来我院骨科求诊，检查，腰椎变直，生理孤度消失，左腰4～5椎旁的2cm处压痛胀痛敏锐，明显向左小腿前外侧至足背1～3趾背侧放射，咳嗽喷嚏时腰腿胀痛剧烈，左小腿前外侧肌肉明显萎缩，舌淡苔白脉沉，二便正常。

治疗方法：祛风散寒，除湿通络。方剂：独活寄生汤加减。药物组成：独活12g、秦艽25g、防风15g、细辛5g、川芎15g、当归尾15g、白芍15g、肉桂6g、杜仲25g、狗脊30g、牛夕10g、制川乌10g、制草乌10g、地龙15g、乳香10g、甘草3g。服法：久煎不麻嘴可服用，日服一剂，连服20剂。牵引：重量130N。方法：平卧，间隙牵引，每天一次，牵引结束后，腰围固定，扶拐行走，共牵引20d。针炙穴位：肾俞、大肠俞、环跳、腰阳关、秩边、委中、昆仑、阳陵泉、 悬中、时间30min，在肾俞、大肠俞，腰阳关穴上同时施灸，时间30min。拔罐：先在双侧足太阳膀胱经背腰部施行游走罐直至左小腿，再在痛处刺络拔罐，隔日一次。手法治疗：先点压肝俞、胆俞、肾俞、志室、居髎、秩边、环跳、承扶、委中。继在足太阳膀胱经从上而下直至承山施行滚摩，按揉手法；然后采用俯卧扳腿、侧卧斜扳，摇晃抖动等手法。手法结出后，嘱患者腰围固定，扶拐行走。功能锻炼：嘱患者坚持做仰卧架桥功能锻炼。随访半年：患者的临床症状和体征完全消失，功能正常，能正常生活和工作。

5 体会

5.1 腰椎间盘突出是由于损伤、劳累等因素导致纤维环部分或完全断裂，髓核突出，压迫神经根和脊髓引起的等一系列神经症状。

5.2 牵引推拿、腰围固定，扶拐行走，患肢不负重，能使椎间盘间隙增大，减轻椎间盘的压力，松解神经根，使突出物在腰椎周围肌肉、韧带、纤维环层的共同作用下得以回纳。

5.3 针刺拔罐、点穴、按压推拿等治疗腰椎间盘突出方法，起着改善局部血液循环，促进无菌性炎症吸收，缓解肌肉痉挛，调整关节紊乱，解除粘连。

5.4 针灸拔罐，根据以痛为输及经脉所过，主治所在，都是选用足太阳膀胱经和足少阳胆经上的穴位，中药采用补肝肾，强筋骨，祛风除湿通络，也根据不通则痛，久痛必瘀的原理，所以常加活血行气，祛风通络的中药。

5.5 治疗腰椎间盘突出手法和牵引应注意高龄和严重内脏疾病以及腰椎结核肿瘤患者。

[1] 梁铁民,杨锡嘏.临床正骨学[M].济南:山东科学技术出版社,1979.

[2] 张希彬,张世明.中国骨伤科学[M].成都:四川科学技术出版社,1991.

[3] 张安桢,武春华.中医骨伤科学[M].北京:人民卫生出版社,1990.

[4] 周发禄.胸腰椎骨折并截瘫48例[J].中国骨伤杂志,1998(6):73.