卒中后吞咽困难的中西医治疗进展

阚保红，常静玲，高颖

吞咽困难是一种吞咽液体或固体食物过程的异常，是脑卒中的常见并发症，随着脑卒中发病率升高而逐年增加。文献报道，45%入院脑卒中患者存在吞咽困难[1]。卒中后吞咽困难(post-stroke dysphagia,PSD)可导致肺部感染、营养障碍甚至窒息等严重并发症，影响患者的预后，导致脑卒中复发率、致残率和死亡率增加[2-3]。因此，对PSD患者早期筛查、及时诊治，可以提高生存率和生活质量，降低病残率和死亡率。下面对近3年中西医治疗PSD的研究进展综述如下。

1 康复训练

康复训练是目前治疗PSD最常用的方法，包括直接训练、间接训练和补偿策略等。

彭学勤等研究结果显示，吞咽功能训练和摄食护理能改善PSD患者洼田氏饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效标准评估评分，吸入性肺炎发生率低于对照组[4]。郝冬琳等采用个体化吞咽障碍训练治疗20例PSD患者，经4周治疗患者吞咽能力较对照组明显提高[5]。崔燕等采用个体化训练方法治疗PSD患者1个月，洼田饮水试验评价患者的吞咽和摄食功能优于对照组，吸入性肺炎发生率明显低于对照组[6]。

冰刺激法是临床常用的PSD康复方法，通过直接刺激引发局部肌肉收缩，提高肌肉和黏膜对食物的敏感性，防止吞咽肌群废用性萎缩。李曙光采用生理盐水冰棒沿患者前后腭弓、软腭、咽喉壁、舌面及舌体两侧反复缓慢涂擦刺激，配合康复训练，治疗总有效率为95%[7]。亦有以中药液制成冰棒者，例如将麝香、冰片、苏合香、樟脑等开窍利咽中药溶入注射用水制成冰棒进行咽部冷刺激[8]。赵建华等对软腭、舌、唇、口咽部肌肉等部位采用冰水刺激、手法机械刺激和主被动训练等多种感觉刺激结合治疗PSD，治愈率和总有效率分别为60.0%和93.3%，明显高于常规康复治疗组[9]。

2 针刺治疗

针刺治疗本病疗效确切，且方法多样，有不同的针法和取穴方法。临床常将多种针刺方法相结合，并联合康复、药物或高压氧等其他方法治疗PSD。

2.1 局部和临近选穴 局部取穴主要选取头颈部穴位，具体有头针、项针、舌针、咽针和耳针等。刘波等选取颈项舌下9针(金津、玉液、风池、翳风、上廉泉、上夹廉泉等)治疗PSD，总有效率为90%[10]。许友慧等采用互动式针法治疗脑卒中后假性球麻痹患者：在针刺风池、完骨、翳风的同时嘱患者张口发音，点刺金津、玉液前嘱患者进行舌体运动，针刺上廉泉、左右廉泉的前后嘱患者做吞咽动作或用冰棉棒轻刺激，总有效率为90.3%[11]，可有效强化咽反射，疗效优于上述穴位的普通针法。

2.2 辨证选穴 临床常用的有通关开窍、疏通经络、调和气血、补肾通督调神等方法。房晓宇等选取太溪穴健脑补肾治疗PSD，总有效率达92%[12]，优于传统头针疗法。申鹏飞等采用通关利窍法治疗PSD患者60例，选择内关、人中、三阴交、风池、完骨、天柱6个穴位，结果显示本法能有效改善PSD患者吞咽功能和血氧饱和度水平[13]。

2.3 综合选穴 朱涛采用局部选穴和远端选穴法治疗PSD，选取廉泉、曲鬓、头针语言区和八脉交会穴列缺、照海，疗效优于西药常规疗法[14]。李国辉选取局部穴位风池、廉泉、翳风、舌下针穴点、患侧咽后壁穴点，远端穴位三阴交、阴陵泉、中脘、丰隆，局部穴位和三阴交连接电针仪，疗效优于药物组[15]。

针刺治疗PSD具有疗效好、副作用和危险性小的优点。但目前针刺治疗PSD临床研究仍存在一些问题，如针刺时机、选穴配穴和针刺方法等未做说明，缺乏适合于针刺治疗PSD的疗效评定方法等，且其远期疗效仍需进一步评价。

3 其他疗法

3.1 药物治疗

3.1.1 西药 目前临床上西药治疗主要针对脑卒中及其并发症，如抗血小板、神经保护等，及抗胆碱药抑制唾液分泌、减少呛咳和误吸等间接地达到改善吞咽功能的作用，而直接针对吞咽功能障碍药物的研究较少。刘素君等在神经内科常规治疗和吞咽康复训练的基础上加用5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂帕罗西汀，4周后进行疗效评定，治疗组有效率为92.65%，高于对照组76.93%[16]。Masiero等在肌电图引导下给2例吞咽障碍患者环咽肌注射肉毒杆菌毒素，同时配合吞咽功能训练，获得成功[17]。

3.1.2 中药 PSD病机特点为本虚标实，气血亏虚、髓海不足、痰瘀阻络为主，治疗多以补益气血、填精益髓、活血化痰、通络开窍为法，常选地黄饮子、补中益气汤、解语丹、会厌逐瘀汤等方剂化裁应用，同时结合针刺、电刺激等治疗方法[18-19]。

赵建喜等采用丹红解语汤(丹参、红花、川芎、郁金、菖蒲、白附子等)和西药常规治疗，14 d后行电视透视吞咽功能评定，在24项异常吞咽方式中，治疗组的舌运动异常和咽后壁滞留等20项指标在治疗后均较治疗前明显改善，对运动功能恢复也有积极意义[20]。何迎春等采用培土益髓开窍方(人参、白术、益智仁等)颗粒剂，治疗3个月后，PSD患者吞咽功能改善，吸入性肺炎发生率降低[21]。人参散(人参、三七、川贝)也可促进PSD患者吞咽功能的恢复[22]。陈桂霞将PSD分为痰热阻络、气虚血瘀、阴虚精亏3型，分别予清气化痰汤、补阳还五汤、六味地黄汤加减方治疗45 d，有效率为89.2%，优于奥扎格雷钠和银杏叶片治疗[23]。

3.2 球囊扩张术 本法采用机械扩张用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍。球囊扩张可用盐水[24]或冰水[25]。球囊扩张术有一次性球囊扩张和分次球囊扩张术，操作简便，患者痛苦较少，无明显不良反应，实施中应注意循序渐进，避免食管黏膜损伤而导致粘连再狭窄。但本法仍需大样本研究。

3.3 高压氧疗法 高压氧可增加脑组织氧分压、血氧含量和血氧有效弥散距离，改善脑组织微循环，促进侧支循环建立，加速损伤神经细胞修复，从而促进吞咽反射弧的修复和重建；增加后循环血流量，有利于恢复咽部神经支配以完成吞咽动作；改善脑卒中患者认知功能障碍，为吞咽功能恢复奠定基础[26]。目前临床治疗方案多采用压力0.2～0.23 Mpa，吸氧60～80 min，期间休息10 min，并与康复训练、针刺、低频脉冲电刺激、心理指导等方法结合，每日1次，治疗1～2个月。孔磊等在常规药物治疗和吞咽功能康复训练基础上，加用高压氧治疗，30 d后观察组总有效率为93.9%，明显优于对照组75.8%[26]。邵金花等发现，电刺激联合高压氧总有效率为92.5%，高于单纯电刺激，吸入性肺炎发生率为10%，低于对照组[27]。

3.4 电刺激治疗 电刺激法是目前国内治疗PSD应用较广泛的方法之一，主要有低频电刺激法和中频电刺激法。其中前者应用最广泛，主要包括经皮神经电刺激(TENS)和神经肌肉电刺激(NMES)，而功能性电刺激(FES)临床应用较少。

3.4.1 TENS 通过刺激口咽部神经末梢，强化对中枢神经系统的感觉输入，产生感觉和运动双重效应，从而促进吞咽中枢功能重组。汪洁等应用表面电刺激治疗3例桥脑下部及延髓背外侧梗死导致的严重吞咽困难患者，刺激电极分别置于患者下颌、喉部和耳屏前，经3～16周电刺激治疗，吞咽功能评分由0分恢复到6分[28]。

3.4.2 NMES 通过刺激神经或肌肉引起口咽肌肉收缩，强化肌肉协调性，以改善吞咽功能。张华等在常规药物和功能训练基础上配合NMES，20 d后，NMES组疗效优于常规治疗组[29]。武俊英等采用低频三角波电流刺激喉两侧吞咽肌群，14 d后有效率为95%，优于单纯药物和康复训练者[30]。Kil-Byung等认为，NMES结合康复训练和热触觉刺激，疗效优于单纯热触觉刺激[31]。

电刺激疗法操作简便，疗效得到部分研究者的肯定，但其安全性缺乏全面评价，且使用何种强度、频率及刺激部位对吞咽功能恢复效果最佳仍需深入研究。Langdon等分析了2001年～2010年关于NMES的18篇文献，认为部分研究存在设计缺陷，还需要严格试验设计，准确评价NMES的安全性和疗效，以及哪些人群运用这种疗法疗效更优等[32]。

3.5 心理治疗 吞咽障碍影响患者的生存质量，且脑卒中患者大多伴失语、瘫痪等神经功能缺损症状，加重了患者的精神负担，常出现抑郁、焦虑等心理障碍。实施有针对性的心理指导和健康教育心理干预可增加患者的依从性，有助于吞咽功能恢复[33]。

此外，还有手术(星状神经节阻滞、环咽肌切开术)、推拿、音乐疗法等其他治疗方法，PSD患者的护理和胃肠营养支持亦十分重要。

5 问题和展望

PSD治法多样且疗效肯定，综合治疗方案已被脑卒中单元所采纳[34-37]，根据吞咽障碍点进行个体化治疗逐渐被重视[5-6,38]，但尚存如下问题：①缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；②疗效肯定的治疗技术缺乏规范统一的操作流程；③治法多样，但缺乏多中心、大样本、前瞻性的综合方案研究。

多数国内临床研究采用的量表是由国外量表汉化后直接使用的，未进行效度和信度检验[39]，故探索适合国人的PSD评价量表、规范统一PSD诊断和疗效评定标准具有重要的现实意义；此外，加强PSD康复训练、针刺治疗等疗法的操作规范研究，建立各种治疗的标准操作程序(SOP)，探索各种治法的作用机制、适应症、禁忌症、疗程、短期和长期疗效及安全性，以及不同治法之间如何进行配合和补充等，逐步探索基于个体的康复、针刺、物理治疗、心理治疗等多种治法结合的综合治疗方案；建立PSD筛查、评估、监测和多学科管理模式[1,40]，及时筛查，早期干预，以提高临床疗效。

总之，多学科管理模式下的综合治疗和个体化治疗是今后治疗PSD的重要方向，规范临床操作、构建合理的疗效评价体系是PSD临床研究亟待解决的问题。建立PSD临床治疗标准操作规程，完善临床研究顶层设计，开展诊断和疗效评价标准方面的研究，不断探索临床研究方法学，重视高质量的多中心大样本随机对照研究，获取高级别的循证医学证据，以期更好地指导临床治疗。

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