浅议冠心病从胆论治

田 俊，邬渊敏，吴敏雨，谈宏强

(上海市浦东新区中医医院，上海 200136)

冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”范畴，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，发病涉及肝、脾、肾三脏［1］，同时与胆密切相关。笔者经过多年的临床实践，侧重从胆论治取得了较满意的疗效，现就其理论作一初步探讨。

1 从胆论治冠心病的生理基础

胆居六腑之首，又隶属于奇恒之府。与肝相连，两者又有经脉相互络属而为表里。《灵枢·本输》称“胆者，中精之府”，内藏清净之液，由肝之精气所化生。《东医宝鉴》说:“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”胆汁的化生和排泄皆由肝的疏泄功能控制和调节。

1.1 调节脏腑气机

胆合于肝，助肝之疏泄以调畅气机，则内而脏腑，外而肌肉，升降出入，以横往来，并行不悖，从而维持脏腑之间的协调平衡。胆的功能正常，则诸脏易安，故《素问·六节藏象论》有:“凡十一藏，取决于胆也。”《杂病源流犀烛》亦有“十一脏皆赖胆气以为和”之说。

1.2 调节情志活动

情志活动属于心主神明的生理功能，但与胆的主决断功能密不可分。《素问·灵兰秘典论》说:“胆者，中正之官，决断出焉。”指胆在精神意识思维活动中，具有判断事物做出决定的作用，对于维持和控制气血的正常运行，确保脏器之间的协调关系有着重要作用。

1.3 促进消化吸收

食物的消化吸收由脾胃所主，是脾胃运化功能正常与否的一个重要环节，协调平衡脾的升清和胃的降浊之间的关系，而肝的疏泄功能又与脾胃的升降密切相关。《血证论》曰:“木之性主乎疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”，可见脾胃的运化功能有赖于肝木的功能，肝的疏泄功能正常才能帮助脾胃化生足够的气血以营养全身。肝胆同属木行，一阴一阳，表里相合。《医学见能》记载:“胆者，肝之腑，属木。主升清降浊，疏利中土”，故胆腑亦具疏泄之功。同时，胆具有贮藏和排泄胆汁的功能，胆汁味苦，色黄绿，由肝之精气所化生，汇集于胆，泄于小肠，以助饮食物消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要条件。《难经正义》指胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上通胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄”。

1.4 胆与心之生理关系

心属火，为阴中之阳脏为君火，肝胆属木，胆为阳木，属少阳相火。心与肝(胆)为子母关系。且心与胆经络相连。《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉，起于心中……是主心所生病者，目黄胁痛。”“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”。《医阶辨证》曰:“胸痛，心之俞，胆之脉络，痛引背胁。”《医学入门》称:“心胆相通，心病怔中，宜温胆汤，胆病战栗，癫狂亦补心。”可见胆病及心、心病及胆为母病及子、子病及母。

2 从胆论治冠心病的病理基础

2.1 胆气郁结、实邪壅滞是导致冠心病的主要病机

《素问·脏气法时论》:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”古代早就观察到，心痛发作时在肝胆经循行的胸、胁、肩、背等部位有放射痛，说明心绞痛与肝胆有关。心绞痛病位在心，心主血脉，血液在脉道中运行，依赖心气的推动，但离不开肝胆之疏泄。胆为中精之腑，受五脏六腑之精汁，通降下泄方得发挥功效。而胆属木，其性条达主升发，为荣卫之枢机。若情志不遂、胆气郁滞、疏泄失司则枢机不利，水火气机不得升降自如，则气滞血凝、气血运行不畅，累及心之血脉，使血脉不和、血液凝滞不畅，而致冠心病的发生。另外，脾胃属土，主运化水谷，升清降浊，其生理功能的正常须得木气疏泄才能通达。因此，胆气郁滞可导致胆汁疏泄失常，胆汁郁结、气机不利，影响脾胃运化功能。脾胃不和，运化失职，津液内停，则清气不升、浊气不降，水饮痰湿浊邪内生。少阳气机为水饮痰湿所阻遏，而致胆气上逆。日久则胆逆挟浊上犯心胸，阻遏心脉，心阳不振而发病。胆木能生心之君火，胆腑内寄相火，君相二者相辅相成、疏泄平调，维持人体正常的生理功能。若胆气有余、七情过极则气郁化火，胆中相火妄动，引动君火而致君相火旺，灼伤津血成痰瘀，痰瘀热互结，阻于心脉，闭而不通，发为心病。《伤寒论》对此早有记载:“少阳中风，胸中满而烦，不可吐下，吐下则悸而惊”;“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”若情志抑郁，胆木化火，或气郁生痰，痰湿化热，均可上扰及心，耗劫心阴，使心的功能失调，出现烦躁易怒、心烦心悸、甚则惊悸不寐、癫狂等症。

2.2 胆汁代谢失常与冠心病发生密切相关

随着现代医学模式的改变，人们认识到社会、心理因素对疾病的发生发展有着重要作用，精神因素是冠心病发生发展的主要诱因。实验研究表明，长期的精神刺激可使冠状动脉痉挛、血小板凝集，从而导致心绞痛甚至心肌梗塞。此外，作为心脏病基础的高脂血症与其他心血管疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常等，其形成与饮食物的运化失常以及长期的精神紧张等因素有关。饮食不节、嗜食膏粱厚味易损脾胃，使脾胃运化失职、积湿生痰，而胆之排泄精汁，主三焦升降，与痰湿的形成尤为密切，其功能失调常可促发血脂升高和心脏病变。胆道与血管在脂质代谢方面有密切关系，而胆汁参与脂肪代谢利于血脂下降。胆囊炎、胆石症、胆道梗塞等均可使血中游离胆固醇增高，而冠心病的形成又与高血脂有关，所以说胆气郁结、实邪壅滞是导致冠心病的主要病理机制。

3 从胆论治冠心病的临床研究

疏肝利胆是治疗冠心病的主要治法之一，胆与心相互为用的联系以及胆对心的影响，故在治疗由胆系疾病所致心病时可以考虑胆的因素，从胆论治。所谓“心病不愈，求之营卫”，心脏受损治以“调其营卫”。如《难经·第十四难》云:“治损之法奈何?损其心者，调其营卫。”营卫调和有赖少阳气机调畅，故利少阳之疏机能调和营卫，治疗心病。明·李梴在《医学入门》中载:“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆为主。”胆属腑，亦为奇恒之腑，其藏中有泄、泄中有藏，一方面协助六腑以传化物，另一方面疏泄清汁以助生化而贯彻上下、通行表里。胆的气机调畅则使心气旺盛，心血得以通畅无碍，以维持心的生理功能正常，反之则逆。因此，治疗时应根据不同证型，选用具有清热利湿、利胆止痛、祛痰化瘀、通阳泄浊、益气温阳、养阴扶正作用的方药治疗。有研究表明，温胆汤对中枢神经系统、循环系统和消化系统均有影响［2］，证实了用温胆汤治疗心病的理论。在此基础上，临床以温胆汤、小柴胡汤等为基本方治疗心系疾病的报道逐年增多。祁宏等［3］用胆心宁汤治疗胆心综合征52例，治愈37例，有效12例，总有效率94.23%。林穗芳［4］用疏利宣通饮加味治疗胆心综合征42例，治愈 2例，显效28例，有效1l例，总有效率97.6%。邓铁涛［5］运用温胆汤治疗冠心病58例，显效 29例，有效 27例，无效 4例，总有效率93.1%。李英杰［6］临床对胆胃不和、痰热扰心所致的心绞痛从胆论治取得满意效果。张金玺［7］用温胆汤治疗心脏神经官能症47例，治愈29例，显效12例，有效6例，总有效率为100%。弓晓霞［8］运用温胆汤治疗冠心病心绞痛106例，显效82例，有效20例，无效4例，临床有效率为96.23%。临床上老年人同时患有胆道疾患和心脏疾病较多见，许多冠心病症状均由胆囊炎和胆囊结石引起，发生诱因多与情志不畅、高脂饮食或饮食过量有关，伴有高黏血症、血脂紊乱等，临床常见口干口苦、右胁胀满疼痛、胸闷心悸、心前区疼痛不适，舌质暗红、苔黄厚腻、脉弦滑。笔者临床治疗老年人冠心病伴随以上症状者，多选用疏肝利胆、宽胸理气佐以活血化瘀、养心安神之品，常选用蒿芩清胆汤化裁［9］，药用青蒿、黄芩、柴胡、竹茹、枳壳、陈皮、栝楼、薤白、黄连、半夏、酸枣仁、桔梗、丹参等。如情志诱发者加疏肝理气之郁金、香附等，如饮食过量所致者加消积化滞之焦山楂、焦麦芽等，如高脂饮食诱发者或伴有血脂代谢紊乱者加决明子、生山楂、干荷叶等，如伴高黏血症加水蛭、三七等，如疼痛较为明显则加元胡、檀香之类。

4 结语

引起冠心病的原因很多，胆腑在冠心病发病中的重要作用常被忽略。中老年突发心绞痛、心律不齐等证，或经用扩冠药、抗心律失常药不效时，应考虑胆系疾患。老年人胆石症、胆囊炎发病率高，但常无明显的自觉症状而被忽视。胆心综合征以胆病为本，心病为标，疏利胆腑往往心脏病亦除。但是胆系疾病引起心绞痛发作，往往是在冠状动脉粥样硬化或狭窄的基础上发病，故应标本同治，在疏利肝胆的同时加用化湿降浊、活血化瘀之品，降低血液高黏状态及改善循环。胆心相通、胆心同治理论，对于研究心脏疾病进而丰富其理论和治法有非常重要的临床意义。

［1］ 王永炎.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2004:109.

［2］ 文颖娟，邓中甲.温胆汤研究进展探析［J］.光明中医，2008，23(8):1234-1237.

［3］ 祁宏，许定仁.“胆心宁汤”治疗胆心综合征52例［J］.江苏中医，2001，22(1):19.

［4］ 林穗芳.疏利宣通饮加味治疗胆心综合征42例［J］.中医研究，2000，13(2):31.

［5］ 杜少辉.邓铁涛教授运用温胆汤治疗冠心病58例分析［J］.中医药学刊，2003，21(6):842.857.

［6］ 李萍，张朝香.李英杰主任医师从胆论治心绞痛验案1则［J］.江苏中医药，2005，26(11):36.

［7］ 张金玺.温胆汤治疗心脏神经官能症47例临床观察［J］.国医论坛，2005，20(5):25.

［8］ 弓晓霞.温胆汤治疗冠心病心绞痛［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2004，2(10):563-564.

［9］ 谈宏强，张叶青，田俊.田俊主任医师临床运用蒿芩清胆汤治疗心脑血管疾病经验［J］.光明中医，2011，26(8):1556-1557.