杨士瀛《仁斋直指方论》学术价值初探

程 新

(安徽中医学院图书馆，合肥 230038)

杨士瀛为南宋著名医家，俞慎初教授在《福建四大名医》一书中将其与苏颂、宋慈、陈修园并称，《仁斋直指方论》为其代表作。

1 杨士瀛与《仁斋直指方论》

1.1 杨士瀛其人

杨士瀛的生平有文献可徵者无多，现将其名、字号、里籍、生卒年代、现存医籍等作一简要介绍。

1.1.1 杨氏之名 《中华再造善本》中的《新刊仁斋直指方论》自序作“士瀛”，与此书同装一函的《新刊仁斋伤寒类书活人总括》卷一中提及的杨氏之名同此，但同装的《新刊仁斋直指小儿方论》和《新刊仁斋直指医脉真经》两书中的杨氏自序均作“士瀛”。文献所载及今人称杨氏之名多作“士瀛”。

1.1.2 杨氏字号 现存福建第一部省志弘治《八闽通志》卷之六十三《人物·福州府·艺术》载:“杨士瀛，字登父，怀安人。精通医学，尝著《活人总括》、《医学真经》、《直损方论》行于世，学者宗之。［1］”《闽大记》卷之五十三《外传二·伎艺》、另一部明代方志《闽书》卷一百三十五《方伎志·怀安故县》记载略同，但《直损方论》后者称《直指方论》。《名方类证医书大全·医学源流》云:“杨士瀛，字登父，福州三山人，号仁斋。宋理宗景定中人，著《直指方》、《活人总括》、《婴儿秘要》等书刊行。［2］”据上述三部明代福建方志和《医学源流》记载，杨士瀛字登父，号仁斋。

1.1.3 杨氏里籍 杨氏里籍有三山、怀安、福州等说法。杨士瀛在《仁斋直指方论》自序末署“三山”，在《仁斋小儿方论》自序末署“三山郡”，《医学源流》曰“福州三山”。弘治《八闽通志》、《闽大记》、《闽书》称杨氏里籍为怀安或怀安故县。《四库全书总目提要》的《仁斋直指》提要称杨士瀛为“福州人”，今人多从此说。

按:福州境内有越王山(屏山)、九仙山(于山)、乌山三座山，俗称为三山，因此人们习惯上以三山或三山郡代指福州。怀安县为北宋太平兴国六年(公元981年)由闽县九乡析置，属福州管辖。明万历八年(公元1580年)撤销怀安建置，原怀安所辖之地并入侯官县，怀安县前后存在约600年。侯官属福州所辖，因此怀安、三山是福州的旧称、别称，三者是一致的。

1.1.4 生卒年代 目前未见文献明确记载。从现存的四部杨士瀛医著看，《仁斋直指小儿方论》内有杨士瀛作于南宋理宗景定元年庚申(1260年)的序言，《医脉真经》内有杨士瀛作于景定三年(公元1262年)的序言，《仁斋直指方论》内有杨士瀛作于景定五年甲子(1264年)的序言，因此可以判定，1260～1264年间杨氏一定在世。又考虑到如此精心结构的医著递相问世，著作者应当经过多年积淀，方能臻于此境，因而在1260～1264年，杨氏应处于中年或晚年。可推测杨士瀛主要生活于南宋中晚期，或曰十三世纪。

1.1.5 杨氏医著 杨氏一生勤于笔耕，其撰述的医书现存4部:(1)《伤寒类书活人总括》:7卷，又名《仁斋伤寒类书》，约成书于南宋理宗景定元年(公元1260年)。该书乃总括张仲景《伤寒论》及朱肱《类证活人书》，并参附自己的学术见解而成;(2)《仁斋直指小儿方论》:5卷，又名《仁斋小儿方论》，成书于南宋景定元年(公元1260年)。全书分十二门，阐述详备，颇多创见;(3)《医脉真经》:1卷(经明朱崇正附遗后增为2卷)，又名《医学真经》、《仁斋直指方论医脉真经》，成书于南宋景定三年(公元1262年)。本书以伪本王叔和《脉诀》为经，参合宋以前诸家之言，去其谬误，撷其精华;(4)《仁斋直指方论》。以上四书合称为《(新刊)仁斋直指医书4种》，是我国现存最早的中医丛书［3］，保存了大量的珍贵医学文献资料。

从杨氏现存的四部医著看，书名或又名中皆有其号。“仁”字在古代是一种含义广泛的道德观念，其核心指人与人相亲、爱人。而古人名字中的“斋”多含有清心寡欲、身心廉洁之意。从杨士瀛取号“仁斋”可以看出其治病救人之高洁志向。

1.2 《仁斋直指方论》

全书26卷，卷前有南宋景定五年(公元1264年)的自序，据此推测此书大致成于1264年。书名“直指”出于杨氏自序“明白易晓之谓直，发踪以示之谓指”。本书又名《仁斋直指》、《仁斋直指方》、《(杨氏)直指方》、《杨(氏)仁斋直指方论》等。由全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词(2004)》［4］将本书中文名称定为“仁斋直指方”。

本书以论治内科杂病为主，兼论外科及妇科病证。卷一为“总论”，论述五脏所主、阴阳五行、荣卫气血、脉病逆顺等基础理论;卷二为“证治提纲”，多为作者临证经验总结;卷三～卷十九论内科病证治;卷二十～卷二十一论五官病证治;卷二十二～卷二十四论外科病证治;卷二十五论诸虫所伤;卷二十六论妇科证治及血证证治。该书将诸科病证分为72门，每门之下均先列“方论”，述生理病理、证候表现、疾病分类、治疗法则，次列“证治”，条陈效方、各明其主治病证、方药组成、药物修制方法、服用注意事项等。该书内容广博，选材精当，是现存较早的方论紧密结合的一部方剂学专著，充分体现了杨士瀛的学术思想，是其医学理论与临证实践的结晶。

2 《仁斋直指方论》学术价值

杨士瀛不但医术高超，临床剖析病源十分精细，而且在医学理论上多有阐发创新，尤善于总结自己遣方用药心得和运用家传经验。本书采摭既富，选择亦精，内容颇切实际，对后世多有启发。

2.1 精研覃思，阐发医理

2.1.1 气为血帅，气行血行 气血同源，本书“血论”开篇即指出:“人具此阴阳，即有此血气。气，阳也;血，阴也。”杨氏以阴阳分别气血，表明气血互相依存、相互为用的生理特点。“血荣气卫论”篇中明确提出:“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”同时，卷五之“诸气方论”篇进一步指出:“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”，“血脉之所以流行者，亦气也”，从而明确了气为血液循行的动力，对血起主导和统帅作用。

基于对气血关系的认识，杨士瀛倡导“调气为上，调血次之”。如“血荣气卫论”篇中云:“病出于血，调其气犹可导达病原。于气，区区调血何加焉?故人之一身，调气为上，调血次之，是亦先阳后阴之意也。”在此原则下，杨氏亦主张因病制宜，“又不可不通其变也”。

2.1.2 痰涎水饮，论治分明 隋唐以前，痰与饮无明显区分，故丹波元坚曰:“盖古方详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮，诸家唯杨仁斋书析二门，其他淄渑无别。［5］”杨氏将痰涎、水饮与呕吐三者共列为卷七，对后世区分痰与饮多有启迪。

对于水饮所致诸疾，杨氏曰:“能以表里虚实订之斯得矣。表有水者……青龙汤汗之而愈;里有水者……十枣汤下之而安。”并云:“虚者以安肾圆为主，实者以青木香圆为主。”可见杨氏对水饮之区别表里虚实，方证明确。“痰涎方论”篇中指出:“疗痰之法，理气为上，和胃次之。”书中给出橘皮汤等14首治痰方剂，除常用化痰植物药如南星、半夏、桔梗之外，还使用辰砂、白矾等矿物药，为后世提供了宝贵经验［6］。

2.1.3 重视脾胃，不落东垣 脾胃学说源于《内经》，成于金元。生活于南宋中晚期的杨士瀛，几乎与当时北方金朝李东垣代表作《脾胃论》成书同时，对有关脾胃理论进行了论述，并在其医学实践中加以发挥应用。本书开篇“五脏所主论”曰:“在天之湿，在地为土，在人为脾，惟脾则主湿。”“血荣气卫论”篇云:“人受谷气于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，而五脏六腑皆取其气。”“泄泻方论”篇中又云:“虽然脾胃合气，以消水谷，水谷既分，安有所谓泄?”阐明了脾胃的生理功能，又强调了脾胃合气的重要性。

杨氏认识到脾胃运化失常，五脏六腑失其所养，乃至疾病丛生，故“水饮方论”篇曰:“人惟脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化……往往因此而致病矣。”“中湿方论”篇中更明确:“况夫湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发韧于此矣。”基于此，杨氏针对脾胃失调，详辨其证，对证立方，据方施治。如“血荣气卫论”篇中的和调胃气法，“诸气方论”篇中的益脾顺气法，“论崩中带下”篇中的固卫厚脾法。

2.2 辨证问病，审证求因

2.2.1 强调问诊求因 杨氏尤重问诊，针对当时一些患者“多秘所患以求诊，以此验医者之能否”，以及医者“亦不屑下问，孟浪一诊，以自挟其所长”之时弊，特于卷一总论中设一专篇“问病论”加以强调。篇中以苏轼为例，“至于有疾，必先尽告以所患而后诊视，使医者了然，知厥疾之所在”，同时告诫医者:“问证以参脉，所谓医者意也是尔。乌可举一而废一哉?”并在卷二首篇“得病有因”曰:“治病活法虽贵于辨受病之证，尤贵于问得病之因”，并连举两例说明问病的重要性。

2.2.2 重视脉病逆顺 杨氏重视脉诊，“脉病逆顺论”篇云:“脉病逆顺之不可不早辨也。盖人有强弱盛衰之不等，而脉实应焉;脉有阴阳虚实之不同，而病实应焉。脉病形证相应而不相反，每万举而万全，少有乖张，良工不能施其巧矣。”杨氏条陈缕析近百种症状或疾病、五脏及奇经八脉的病变所出现的逆顺变化，详细论述脉与证复杂的临床关系，尤其重视在疾病中脉象的变化，这对于疾病的诊断、治疗及预后具有很强的指导意义。

2.2.3 突出究源条析 “心疼方论”篇中杨氏指出:“紫之夺朱，相去一间耳，而毫厘疑似，实霄壤焉。”“水饮方论”篇又云:“据病验证，可不究其病之原乎?”杨氏重视深究病源，对病证则常采用分类条析的方式，既系统又明确，为因证施治奠定基础。如“泄泻方论”篇论述泄泻诸证云:“挟风者……伤暑者……伤湿者……冷则肠鸣肚冷而手足清;热则烦燥肚热而手足温;冷热不调者。”并在随后再次强调:“治法当究其感受之源，然后为之固实。”杨氏之究源条析，分类详辨，目的是“决之对病之剂”。

值得一提的是，杨氏在本书卷二十二之“发癌方论”篇中明确记载了癌症的特征，较之《卫济宝书》(该书将“癌、癝、疽、痼、痈”共称“痈疽五发”［7］)所载有本质区别，且杨氏对癌的病理形态特征也有了初步的认识，对癌的病因亦首次提出了毒的概念，为后世苦寒解毒法治疗癌症提供了理论依据。

2.3 广撷名方，参以己效

2.3.1 师法仲景，灵活化裁 杨氏十分推崇张仲景学说，深得其精髓，对临床各科病证多以张仲景方药为施治准则。据统计，书中所列46种内科病证中，37种运用了经方。杨氏在临证时常灵活运用，不完全囿于张仲景原方。如《伤寒论》中的人参理中汤，杨氏根据其主治寒呕腹痛、中寒霍乱的特点，以其治疗因脾胃虚寒所致的多种病证［8］，如“肺胃俱寒咳嗽”、“寒湿眩运”等，既宗张仲景原意，又能随机通变。

同时，杨氏在利用经方时也常进行灵活化裁。如用于治疗肾阳虚衰、水气内停的玄武汤，杨氏加温肺化饮敛气之细辛、生干姜、五味子等，以治年高气弱久嗽之证，体现其尊经而又灵活的特点。

2.3.2 广撷名方，对证施用 杨氏善于学习前贤经验，然并不限于张仲景一家。书中除收载经方外，还引用《千金方》、《圣惠方》等多种方书，其所论述的40多个病证，几乎都选择了前贤医方并用诸临床。如“诸风证治”篇中选用庐江刘宝的归荆汤治疗“风痓昏迷，吐沫抽掣，背脊强直、产后中痓”，因效验良好，杨氏称为“治痓良方”。

杨氏选用时方亦非照本宣科，如出自《太平惠民和剂局方》的四君子汤。杨氏在卷十六之“五疸证治”篇中，以之加黄芪、白芍药、白扁豆，为加剂四君子汤，治疗色胆。再如“姜茶治痢法”篇中，杨氏引用苏东坡为名相文彦博治腹泻之法，为后世李时珍赞赏并载入《本草纲目》［9］中。可见，杨氏遣方用药，只要对证、有效，不分经方、时方皆广为采撷，且不拘泥原方，临床为己所用。

2.3.3 注重总结，参以己效 除经方、时方外，杨氏在书中以大量篇幅载录自家临证经验。卷二证治提纲共53篇，绝大部分为其临证用药经验。如“柴胡退热不及黄芩”、“肾热用五苓散”、“酒家有病勿用温药”等，仅从篇名即可看出是杨氏之经验总结。

再以“治痢”为例，卷二有“治痢要诀”、“简径治痢”、“姜茶治痢法”、“禁口痢”等篇。“治痢要诀”篇中杨氏曰:“痢出于积滞。积，物积也;滞，气滞也”，虽然皆以通利，但要加以区分。对于物积“用巴豆、大黄辈”，而气滞“用枳壳、桔梗、青皮、蓬术辈”，并告知“二者兼济，必能收功。其间佐以黄连阿胶丸，效验尤著”。“简径治痢”篇中，杨氏又云“蜜最治痢”。对于禁口痢，杨氏认为:“下痢禁口不食……惟真料参芩白术散加石菖蒲末，以道地粳米饮乘热调下”或“用人参、茯苓、石莲子肉入些菖蒲与之”，“胸次一开，自然思食”，足见杨士瀛注重经验总结，考究临床用药。

［1］明·黄仲昭修纂.福建省地方志编纂委员会主编.八闽通志下册［M］.福州:福建人民出版社，1991:486.

［2］明·熊宗立撰.名方类证医书大全［M］.上海:上海科学技术出版社，1988:17.

［3］胡滨.中医丛书及其检索方法简介［J］.贵阳中医学院学报，1984(3):27-29.

［4］中医药学名词审定委员会审定.中医药学名词 2004［M］.北京:科学出版社，2005:5.

［5］日·丹波元坚编纂;李洪涛，主校.杂病广要［M］.北京:中医古籍出版社，2002:204.

［6］潘桂娟，柳亚平.宋金元时期中医诊治痰病的学术思想研讨［J］.中华中医药杂志，2009，24(2):189-192.

［7］宋·东轩居士撰.赵正山点校.卫济宝书［M］.北京:人民卫生出版社，1989:21.

［8］刘德荣，黄玉良.杨士瀛《仁斋直指方论》的学术成就［J］.福建中医学院学报，1999 ，9(4):39-41.

［9］李时珍著.张守康，校注.本草纲目［M］.北京:中国中医药出版社，1998:796.