“视其外应，以知内藏”解读＊——国医大师陆广莘对辨证诊断的认识

李海玉，刘理想，陆广莘

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

“视其外应，以知内藏”，出自《灵枢·本藏》，杨上善解“各视外候，则知所生病矣”;张介宾说:“外形既明，内藏可察”。当前“视其外应，以知内藏”多作为中医望诊的理论依据之一，认为对病人的神色、形态、舌象及分泌物、排泄物的色质异常变化进行有目的的观察，可了解到机体的某些疾病，蕴涵的是中华民族的象思维。

陆广莘先生是首届国医大师，他对西方医学诊疗思想“心知其意，不为所囿”，立足中医学自身特点，广泛吸收现代科学研究进展，对中医学理论进行了深入探索和创新。对于“视其外应，以知内藏”，陆广莘结合《黄帝内经》的其他论述，从辨证诊断角度进行了解读，对当代认识中医的“证”、“辨证”等概念深有启发。

1 对“应”的解读

“视其外应”的“应”字，《黄帝内经大词典》将其解释为“象”，意同《灵枢·根结》“必审五藏变化之病，五脉之应，经络之虚实”及《素问·气交变大论》“象见高下，其应一也”的“应”字［1］。

陆广莘将“应”解释为“反应”，认为是机体受到体内或体外的刺激而引起的相应的活动。医学的认知对象是人。但基于“通天下一气尔”的气一元论与“天人合一”的中国哲学影响，中医学的认知对象具有其独特性，是“天地”之间的人，即生存环境中的人。因此，中医学研究的人是有生命的，是与生存环境不断进行物质能量信息交换的、动态的、复杂的，而非孤立的、静止的、简单的。只有活人才有反应。“反应”是由人体与生存环境的相互作用而成，是生存环境中脏腑功能状态的体现，因而可以通过“反应”了解脏腑功能状态，此即“视其外应，以知内藏”之意。

2 “视其外应，以知内藏”与诊断

2.1 “视其外应”

陆广莘认为，“视其外应”是指中医诊察，“视”不是狭义的“看、望”之意，而是“考察、诊察”之意。人与生存环境之间存在着相互作用，陆老认为这种相互作用体现在“人的整体边界的出入信息”，这种信息是不为医生的主观意志转移的客观存在，并且是动态的。这个信息包含了“人”与“生存环境”相互作用双方的信息，如人的主体性反应的状态变量及与其相应的环境变量。人的主体性反应的状态变量包含了病理性反应(病形)、治疗性反应(疗效)、生理性反应(藏象)以及这三者间的互相转化。环境变量包含了与病理性反应(病形)相关的致病因素、与治疗性反应(疗效)相关的治疗因素、与生理性反应(藏象)相关的养生因素以及这三者间的互相转化。

2.2 识别“标本顺逆”

张志聪注释《素问·移精变气论》中言:“不审逆从，不别标本顺逆。”对于诊察获得的信息，中医医生要进行判断。第一步是识别判断藏象-疗效-病形，并把握这三者之间的互相转化及判断是生理性反应，还是病理性反应或药理性反应。陆广莘认为，这个过程即中医学所言“识别标本顺逆”。人的主体性反应的状态变量，不只是病理性反应，还包括生理性反应、药理性反应。养生辨证，辨的是生理性反应(藏象);治病辨证，不仅要辨病理性反应(病形)，还要辨药理性反应(疗效)。当然，诊察获得的信息，既决定于病人的表现程度和表达能力，又取决于医生掌握的专业知识结构和诊察技术运用的熟练程度，以及当时的诊察技术的发展水平。

2.3 “因发知受”;“知丑，知善”

中医医生通过辨别人的主体性反应的状态变量，由此及彼地进一步确认与此相应的环境变量的利害药毒性质，即由果断因，从反应看刺激。陆广莘认为这就是清·钱潢《伤寒溯源集》言:“受本难知，发则可辨，因发才能知受”之意。如何判断具体的致病因素?《医经溯洄集·四气所伤论》言:“因病始知病原之理。”如何判断具体的治疗因素?《医经溯洄集·神农尝百草论》说:“愈疾之功，非疾不能以知之。”如何判断具体的养生因素?《吕氏春秋·尽数》曰:“察阴阳之宜，辨万物之利”，看它在对人体阴阳的稳态适应性调节的贡献度。中医学认为，环境变量的利、害、药、毒性质，完全取决于机体对它们的主体性反应的具体结果，因此环境因素的“四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。

经“因发知受”的环境变量性质的判断，去粗取精、去伪存真地从环境因素的致病作用中，去发现其可被利用的治疗作用甚至养生作用，从而能动地“化毒为药”加以利用，以丰富中医学“生生之具”的队伍。此过程可用《素问·方盛衰论》所言“知丑，知善”概括。基于这种对环境因素的积极态度，使中医学发现了很多环境因素的价值，体现了“聚毒药以供医事”。因此有《淮南子·主术训》的“天下之物，莫凶于鸩毒，然而良医橐而藏之，有所用也”;有孙思邈的“天生万物，无一而非药石”的壮语。

2.4 “知病，知不病”

《素问·玉机真脏论》言:“脾善恶可得见之乎?岐伯曰:善者不可得见，恶者可见。”正常生理功能平时不易被发现，在病态反应中才显露出隐藏的不易发现的生理功能。陆广莘认为，中医辨证诊断的重要一步是通过病态反应，去伪存真地发现其背后隐藏的生理功能，此为《素问·方盛衰论》所言“知病，知不病”。《素问·六微旨大论》曰:“非其位则邪，当其位则正;邪则变甚，正则微”，往往是在病理状态下，由于出现机能亢进(邪则变甚的非其位)，才能发现和认识隐藏在病理现象背后的原有生理功能(当其位则正的正则微)。病态反应是机体受到体内或体外的刺激而引起的非正常活动，发生在脏腑生理功能基础上，是生理功能的放大和亢进，本质上是生命体的功能目的性行为，是“五藏发动，因伤脉色”(《素问·脉要精微论》)的主体性抗病性反应。由此王履正确地指出:“夫充于身者，一气而已，即其所用所病而言之，于是乎始有异名耳。故平则为正，亢则为邪。阳气则因其和以养人而名之;及其过动而张，亦即阳气亢极而成火耳。”又称:“阳虽人身正气，既郁则为邪矣。”因此，从病理中发现和认识生理，从非其位的邪则变甚的机能亢进的病理，去发现发掘其“当其位则正”的正常生理功能，是辨证诊断的重要任务。

2.5 “以知内藏”

认识问题是为了解决问题。“以知内藏”是对诊察结果“怎么看”的认识判断，最终是为解决问题。诊察的“看什么”和判断的“怎么看”，决定于治疗目标的选择，决定于一门医学的对象以及对其对象的观点。中西医学的区别就在于医学对象及其基本观点的区别。西方医学是着意于研究疾病及其病因的认识而采取相应的防治行为，它使用的是疾病实体的病因病理病位的生物医学模型，诊察的是关于病因病理病位的信息，做出的是关于疾病分类学的诊断。中医学重视活动的机体、有生命的人，“视其外应”，诊察的是反应，即“机体受到体内或体外的刺激而引起的相应的活动”。任何反应都是以生命功能活动为基础发生的。“非其位则邪，当其位则正;邪则变甚，正则微”。平则为正，亢则为邪，稳乃健;通则为正，郁则为邪，通则顺;和则为正，不和为邪，和为贵。中医学的“邪实”是正虚的外在表现，“正虚”是邪实的内部根据。因此，在上述一系列的诊察、辨别后，中医医生“以知内藏”，最终判断出(或要判断)的是脏腑功能状态、生命体功能状态、“神”的状态，是根据“正虚邪实传变”理论模型作出的关于证候分类学的诊断。

3 “视其外应，以知内藏”与辨证

“证”是什么?什么叫“辨证”?陆广莘认为，中医学“视其外应，以知内藏”的诊断是系列的辨证过程。根据此过程，“证”有诊察对象的“证”，作为医生感官诊察所得的“证”，作为医生思维判断的“证”和作为中医理论模型的“证”之分。

3.1 诊察对象的“证”

诊察对象的“证”，是“视其外应”的对象，是中医辨证的核心概念和逻辑起点。人体作为一个开放系统，与环境之间客观地存在着相互作用，存在着物质、能量、信息流不断从环境输入和向环境输出。作为主体，医生诊察和观测具体环境中的人(患者)，他所诊察和观测到的现象是健康和疾病转化过程中的出入信息，也就是与环境相互作用过的、人体(患者)的出入信息，因而信息是“证”的本体。作为诊察对象的“证”是客观的，不因中西医而有所区别。

3.2 作为医生感官诊察所得的“证”

作为医生感官诊察所得的“证”，是医生诊察得到的人体(患者)出入信息，是“视其外应”的结果。医生感官诊察所得的“证”，随中西医学理论观念的不同，看什么和怎么看就不一样。所谓“无证可辨”的问题，实际是指“信息道”的诊察手段不足，而不是对象“信息源”的证。在信息道这个环节上，中医当然不应自囿于原来的望闻问切，应当积极利用现代先进观测手段。当前的关键是中医还没有把现代观测手段，按中医理论观念纳入中医认识的价值体系，即不是无证可诊，而是怎么看和为什么这样看的问题还没有来得及解决好。

3.3 作为医生思维判断的“证”

医生诊察“信息道”所得的证，有待医生的思维进一步加工，从理论上加以把握。在辨证论治方法论的指导下，医生根据感官诊察所得的“证”进行证候分类学的诊断，这时医生所获得的“证”，即是医生思维判断的“证”。这个“证”是通过识别“标本顺逆”、“因发知受”、“知丑，知善”、“知病，知不病”、“以知内藏”而得。

3.4 中医理论模型的“证”

“辨证求本”，理论模型的“证”，是中医学家们长期“视其外应，以知内藏”的实践积累与理论思维的产物和认知的结果，是关于医学对象之“本”的认知模型。理论模型的“证”是对长期临床实践进行理论升华的结果。其形成后，在指导临床实践中不断修正完善，以便更切实地反映医学对象之“本”。中医医生首先诊察体现医学对象之“本”的诊察对象的“证”，然后根据获得的信息，以理论模型的“证”为理论指导进行判断，其次再以思维判断的证”为依据，在治疗理论指导下确定治疗方案。思维判断的“证”可能与理论模型的“证”不符。

“有诸内者，必形诸外”(《丹溪心法·能合脉色可以万全》)。陆广莘认为“视其外应，以知内藏”，是由表入里地从“视其外应”的出入信息，去发现这个出入信息的中介——“内藏”。“内藏”是生命功能的载体与实现者，“养生治病必求于本”、“辨证求本”是中医学对生命功能认识的理论要求。长期以来，中医学形成了关于“本”的理论模型。“视其外应，以知内藏”，“谨守病机，各司其属”，“粗工守形，上工守神”，“观其脉证，知犯何逆”，都是从认到识、从视到知、从诊到断的理论模型建构。

［1］周海平.黄帝内经大词典［M］.北京:中医古籍出版社，2008:461.