臧海洋,周则旺
(新沂市中医医院,江苏 新沂 221400)
《伤寒论》腹满证治规律探讨
臧海洋,周则旺
(新沂市中医医院,江苏 新沂 221400)
腹满一症在临床辨证中具有重要意义,《伤寒论》中提及腹满症的条文有30处之多。本文结合《伤寒论》原文,探讨张仲景对腹满的辨证论治规律。
伤寒论;腹满;证治;规律
腹满指腹部胀满不适,甚则疼痛的一种临床症状,在消化系疾病中较为常见。张仲景所著《伤寒论》一书中论及腹满症的条文达30处之多,对其描述有腹满、腹微满、腹胀满、腹硬满、腹都满等各异,并采取了不同的治法。笔者总结张仲景对腹满证治的规律,验之于临床体会颇深,现探讨如下,以飨读者。
治以辛温解表、化饮除满法。《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”太阳伤寒,外有表寒,里有水饮,饮停于下无出路聚于内出现少腹满,可表现为肠鸣辘辘,故用辛温解表、化饮除满法。方宜小青龙汤,方中麻、桂辛温解表,干姜、细辛、五味子、半夏等温中化饮除满,诸药合用表解饮化,则腹满自除。
治以泻肝平肺、通调水道法。《伤寒论》第109条:“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满……刺期门。”因肝木太旺,或肺金不足,肝木侮金,曰“横”,使肺失其通调水道之功,水液内停,郁阻中焦见腹满,故用泻肝平肺、通调水道法。期门为肝的募穴,刺期门泻肝平肺,使水津得布,腹满等症自失。临床上还可选用化肝煎加减。
治以益脾温运、消滞和中法。《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”因汗不得法,脾气受损,气滞则腹满,故用健脾温运、消滞除满法。方宜厚朴生姜半夏甘草人参汤,方中厚朴苦温、宽中消满,生姜辛温走而不守,半夏降逆开结,人参、甘草补益脾气诸药合用共奏健脾消胀除满之功。再如《伤寒论》第279条:“……因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”太阳病误下脾气骤伤,邪入太阴经脉,气机壅滞见腹满时痛,故用通阳益脾、和中缓急法。方宜桂枝加芍药汤,方中桂枝、甘草相配,温通阳气;姜、枣、草倍芍药以益脾和中除满止痛。
治以泻肝和脾、通络除满法。《伤寒论》第108条:“伤寒,腹满谵语……刺期门。”因肝气旺或脾气虚,肝气放纵以乘伐脾土,曰“纵”,气机壅滞失展出现腹满,故用泻肝和脾、通络除满法。期门为肝之募穴,针刺期门以泄肝邪使肝不乘脾,脾胃自安。临床上还可选用四逆散加减。
邪热蕴滞、腹气不通,治以清泄邪热除满法。《伤寒论》第79条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”伤寒误下邪热留扰胸膈,气机壅滞于腹出现腹满,按之柔软,不痛,故用清泄邪热、理气除满法,方宜栀子厚朴汤。方中栀子导火热下行、清心除烦,厚朴苦温下气消满,枳实善破泄胃肠结气,诸药合用热除满消。《伤寒论》第111条:“太阳病中风,以火劫发汗……腹满。”第 189条:“阳明中风,口苦,咽干,腹满。”第221条:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满”等,皆为邪热内蕴、气机失展出现腹满,临床上可采用栀子厚朴汤、白虎汤加减治疗。
瘀血内阻、气机不畅,治以活血逐瘀,泻实除满法。《伤寒论》第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉……少腹当硬满……抵当汤主之。”表邪不解,循经化热入里,与瘀血互结,上扰心神则其人发狂,中阻气机不畅则少腹硬满,故用活血逐瘀、泻实除满法。方宜抵当汤,方中水蛭、虻虫破血逐瘀,桃仁活血化瘀,大黄泻热导瘀,诸药合用瘀血得除,腹满自消。《伤寒论》第126条:“伤寒有热,少腹满……宜抵当丸。”由于瘀血内阻、腹气不利出现腹满,采用抵当丸逐瘀除满。
治以清热退黄、化湿除满法。《伤寒论》第260条:“伤寒七八日……腹微满者,茵陈蒿汤主之。”阳明邪热与湿相合,湿热壅滞,肝胆疏泄失职致胆汁外溢发黄,腹气不利见腹满发黄者,故用清热退黄、化湿除满法。方宜茵陈蒿汤,方中茵陈清热除湿退黄,栀子能除烦热利湿,大黄通腹除瘀热,三药合用,热除湿利满消。
治以泻热散结、逐饮除满法。《伤寒论》第137条:“太阳病……从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。”太阳病误治,使邪热内陷,与水饮互结形成结胸,邪热与水搏结于胸胁,甚者波及到少腹出现少腹硬满,故用泻热散结、逐饮除满法。方宜大陷胸汤,方中甘遂泻水逐饮,大黄、芒硝泻热软坚破结,诸药合用,共奏泻热逐饮破结除满之功。
燥屎内结,腹气不通,治以通腑润燥、泻热除满法。《伤寒论》第208条:“阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘……若腹大满而不通者,可与小承气汤。”第241条:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者……宜大承气汤。”第249条:“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”等。多因邪热直入阳明之腑,或在表之邪误下误汗等不得法,致泻热与燥屎内结腹气不通,出现腹满、腹满痛、腹胀满等不适,故用通腑润燥、泻热除满法。临床上根据腹满燥屎的程度,选用调胃承气汤、小承气汤和大承气汤治疗。
治以温中祛湿、消滞除满法。《伤寒论》第195条:“阳明病,脉迟,食难用饱……腹满如故,所以然者,脉迟故也。”本证为阳明中寒之证,寒湿中阻,食物不得消化,郁阻中焦而导致的身目发黄,腹满不适,故用温中祛湿、消滞除满法。方可选用理中汤加味。
治以温阳散寒、化湿除满法。《伤寒论》第372条:“下利腹胀满……温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”少阴阳气亏虚合并太阳病,阳气亏虚,湿邪内阻见腹满。章虚谷曰:“脾脏虚寒,故下利,浊阴不化,故腹胀,所谓藏生满病也”,故用温阳散寒、化湿除满法。方宜四逆汤温阳除满,桂枝汤解表。《伤寒论》第364条:“下利清谷……胀满”;第340条:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满”等皆因阳虚不足、湿阻气滞出现腹满,临床上可选用理中汤、四逆汤治疗。
脾胃衰败,浊邪内蕴,治以暖土化浊除满法。《伤寒论》第332条:“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。”因脾土衰败,三焦水逆不通出现腹满。本病多预后不佳,临床可选用吴茱萸汤或实脾饮加减。《内经》:“人无胃气曰逆,逆者死。”脾胃为后天之本,脾胃之气盛衰关系着疾病痊愈与否。张仲景立本证实为警示后世辨证用药须顾护脾胃之气。
综上所述,张仲景所述腹满一证涉及到现代医学多种疾病,如肝炎、肝硬化之腹满、消化不良之腹满、慢性胃肠炎之腹满、腹部手术后之腹胀满、肾病综合征之腹满等等,可见其内容丰富,病机复杂,治法方药灵活多变。临床非为见满治满,滥用理气药,临证需根据病变证机施治,方可获效。
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A
1006-3250(2012)01-0012-01
臧海洋,男,主治医师,医学硕士,从事经方治疗消化系统疾病的文献与临床研究。
2011-03-28