丁樱治疗小儿过敏性紫癜经验

都修波，闫永彬，丁 樱

(河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 450000)

过敏性紫癜是临床常见的出血性疾病，属中医学“血证”、“紫癜”、“肌衄”等范畴。本病是常见的毛细血管变态反应性疾病，是由多种原因引起的广泛性的毛细血管炎，临床表现以皮肤紫癜最为常见，同时可伴消化道黏膜出血、关节疼痛和肾炎等症状，常反复发作并最终累及肾脏而致不同程度的肾损伤。丁樱教授在长期临床实践中积累了丰富的治疗经验，兹将其治疗小儿过敏性紫癜的经验介绍如下。

1 序贯治疗

丁樱教授认为，本病病机演变存在一定的序贯性，其发病之初多为外感风热、湿、毒等邪，或进食鱼、虾等腥发动风之品，邪入血分，迫血妄行，灼伤脉络，血溢肌肤则发为皮肤紫癜;血溢关节腔隙之间，则为关节肿痛;血溢胃肠之间则为腹痛、呕血、便血;血溢膀胱肾络之间则为尿血、溺血 。皮肤紫癜及各种出血消失之后，离经之血即为“瘀血”，以瘀血阻滞为突出表现。当瘀血消除之后，体内伏热，血分不宁，每致紫癜复发。病至后期，耗气伤血，伤阴损阳，脾肾亏虚，封藏失职，精微下泄，而致尿浊、水肿之症。因此，丁樱教授认为其病机可以概括为血热妄行、瘀血阻络、伏热扰血、脾肾亏虚4个病理阶段，4个阶段之间存在上述序贯性的演变规律。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机，各司其属”，“必伏其所主，而先其所因”，故其病机的序贯性决定了治疗的序贯性。他在治疗上十分推崇《血证论·吐血》:“惟以止血为第一要法……故以消瘀为第二法……故以宁血为第三法……故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲”，从而提出初以止血消癜、继以活血化瘀、继以宁血安络、而后补虚护肾的序贯疗法。

发病之初以止血消癜为法，因风热伤络、血溢肌肤者，方用银翘散加紫草、茜草以疏风清热、凉血止血消癜;血分热盛、络损血溢者，方以犀角地黄汤或清营汤加茜草、蒲黄炭以清热凉血、止血消癜;湿热痹阻、血溢关节腔隙者，治以清热利湿、止血通络，方以四妙丸加赤芍、忍冬藤、三七粉;胃肠积热、血溢胃肠且胃肠道出血者，治以清胃泻火、凉血止血，方以葛根芩连汤或清胃散，加蒲黄炭、地榆炭、大黄粉、三七粉;血分热盛、灼伤肾络、尿血溺血者，治以清热利水、凉血止血，常用小蓟饮子加藕节、白茅根。当各种出血及皮肤紫癜消退之后，以离经之血所致瘀血为主要表现，治疗以活血化瘀为主，以清除体内离经之血，否则瘀血不去、新血不生，而新血不生，瘀血亦不易去除。丁师常用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减以活血化瘀，祛瘀生新，使体内的瘀血得以清除，血脉得以畅通。止血消癜、活血化瘀之后，体内每有伏热或感受风热引动伏热，使血分不宁，紫癜复发。丁师常以犀角地黄汤加蒲公英、连翘，或以清营汤加蝉衣、僵蚕，或以银翘散加生地黄、丹皮、赤芍、玄参，灵活加减，以宁血安络，使血分安宁，不再妄行。补虚护肾是本病后期的治疗大法，丁师常以经验方治疗:太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生、白术、茯苓、薏苡仁、山药、芡实、当归、丹参、生地、益母草、甘草以益气养阴、健脾益肾。有血尿者加女贞子、旱莲草、白茅根、大小蓟，蛋白尿者加金樱子、芡实，水肿者合五皮饮。丁教授提出的序贯疗法是从系统的高度把握本病复杂的中医辨治，对提高临床疗效具有重要的实践意义，为医者提供了一条全新的诊疗思路［1］。但是，本病病机复杂，临床上又当观其脉证，随证治之，灵活对待，方可万全。

2 善用藤类药物

过敏性紫癜其病机的实质是各种病因引起的络脉的损伤。正如《灵枢·百病始生》所云:“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤则血溢于肠外。”在上在外之络，谓之阳络，在下在内之络，谓之阴络，过敏性紫癜乃全身络脉为病，全身上下内外之络皆病。现代医学称该病为全身广泛的毛细血管炎，与中医学所言络脉为病不谋而合，因病位在络，故病程长，易复发，缠绵难愈，邪入络脉是造成病变迁延难愈、容易复发的主要原因。因此，丁樱教授治疗本病紧扣络脉损伤的病机，临床用药常加入通络之品，而选用通络之品时尤善用藤类药物。

《本草便读》云:“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”丁樱教授指出，藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品，一者可以直接去除络脉病邪，一者可以引诸药直达病所。常用的藤类药物有雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤、首乌藤等。通过多年临床实践，观察到藤类药物的应用是解决过敏性紫癜及紫癜性肾炎络脉损伤、络脉瘀滞、络脉不畅的一把利剑，可以有效地减少复发，预防和减轻肾脏损害。对于风热邪毒、郁蒸肌肤、灼伤络脉为病者，常用忍冬藤、青风藤、海风藤以祛风清热，解毒通络;湿热痹阻、络脉损伤、关节肿痛者，常用忍冬藤、络石藤以清热利湿，通络止痛;胃肠积热、肠胃络伤、腹痛便血者，常加大血藤、忍冬藤以清热解毒，活络止痛;湿热内蕴、伤及肾与膀胱之络而为溺血尿浊者，以忍冬藤、大血藤、络石藤清利下焦，除肾络热邪;病程日久耗伤气血、瘀阻肾络者，以鸡血藤、首乌藤养血补血，活血通络。过敏性紫癜患儿，若存在心烦不安、失眠多梦或头目眩晕者，则加入首乌藤、钩藤以养血安神、祛风通络。丁樱教授认为，雷公藤具有祛风湿、活血通络之功，为藤类药物的代表，通过配伍可应用于各类证型之中。现代药理研究表明，多数藤类药物有类似非甾体抗炎药的直接抗炎作用，又有免疫抑制作用［2］，为藤类药物在过敏性紫癜中的应用提供了依据。

3 注重调理脾胃

小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，脾常不足，因此治疗小儿疾病应时时顾护胃气，调理脾胃，只有脾胃健运，气血化生有源、脏腑气血充足，才有利于疾病的恢复，在小儿过敏性紫癜的治疗中更是如此。因风热伤络，或血热内炽、湿热痹阻、胃肠积热者，治疗上常用清热解毒、清热凉血、清热利湿或清胃泻火之品，但这些药物易耗伤中气，损伤脾胃，因此丁樱教授常于相应方药中加入陈皮、薏苡仁、砂仁或白豆蔻，以顾护胃气，和胃健脾;胃热伤阴者，常加玉竹、石斛或花粉清养胃阴;脾胃升降失常、脘腹胀满者，常加入枳实、白术、荷叶以复脾胃升降之职。因瘀血阻络者，在使用活血化瘀药时，要注意避免使用如水蛭、虻虫、乳香、没药等克伐之品，以免克脾伤胃，常酌情加入党参、黄芪、山药或白术等药以恢复脾胃之气。因脾胃气虚、反复感冒、紫癜频繁复发者，遵《金匮要略》:“四季脾旺不受邪”，常用六君子汤合玉屏风散，以健脾益气固表，使脾气健旺，自不受邪矣。万密斋《幼科发挥》云:“脾胃壮实，四肢安宁。脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也。”可见调理脾胃当为过敏性紫癜治疗的重要一环。

4 活血化瘀贯穿始终

过敏性紫癜为出血性疾病，导致本病的病因虽然各异，但最终的病理归属则同，血溢脉外是其相同的病理机转，离经之血即是瘀血，溢于脉外之血，不得消散便形成瘀血，瘀血是血溢脉外的病理产物，又可加重血液外溢，从而使本病反复发作、缠绵难愈。瘀血贯穿本病全过程。现代医学认为，过敏性紫癜的基本病理变化是全身性小血管炎，主要为免疫复合物沉积于毛细血管壁，造成血管内皮损伤及血管内皮下胶原暴露，从而激活血小板及凝血酶导致高凝状态，使血液的凝固性增高，有利于血栓的形成［3］，相当于中医学离经之血不能及时排除消散而停滞于脏腑、经络的瘀血形成过程。

丁樱教授认为，瘀血是本病发病关键因素之一，常兼夹于临床各证型之中，强调活血化瘀法应贯穿本病治疗的始终。丁樱教授提出本病的序贯疗法与活血化瘀贯穿本病始终，相辅相成，在序贯治疗的基础上，活血化瘀一根红线贯穿始终，根据不同的病因及瘀血的多少，随证加减，灵活变通，使瘀血得以去除，血循常道而不外溢，诸症自然得除。对于风热伤络夹瘀者，治以疏风清热凉血、活血化瘀，常选银翘散加生地、丹皮、川芎、赤芍、当归、丹参等。血热妄行夹瘀者，治以清热凉血、活血化瘀，常选犀角地黄汤加当归、丹参、川芎、紫草等。阴虚内热夹瘀者，治以养阴清热，活血化瘀，常选知柏地黄汤加丹皮、丹参、当归、赤芍等。气阴两虚夹瘀者，治以益气养阴清热、活血化瘀，常以经验方生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、茯苓、薏苡仁、知母、女贞子、当归、丹参、生地、川芎、益母草、甘草。丁樱教授强调，过敏性紫癜属于出血性疾病，在活血化瘀药物应用过程中，要处理好化瘀和出血的关系，可酌情使用具有化瘀、止血双重作用的药物，如三七、茜草、蒲黄等，做到化瘀不伤正、止血不留瘀。

［1］丁 樱，闫永彬，都修波.扶正祛邪多维序贯疗法辨治小儿肾病［J］.中医杂志，2010，51(9):848-849.

［2］赵胜华.藤类药的分类及应用［J］.江西中医药，2002，33(4):47-48.

［3］王广州，李晓玲，马素丽.过敏性紫癜合并高凝状态及肝素抗凝治疗研究［J］.实用全科医学杂志，2007，5(10):901-902.