史蒂文斯-约翰逊综合征1例报告

李 阳 王海棠 宋银枝

（1.广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.广东省中山市中医院，广东 中山 528400）

1 病 案

廖某，男性，73岁，因“咽痛 3 d，加重伴皮疹半天”于 2011年7月26日入院。患者于7月24日因咽痛在当地诊所静滴头孢曲松钠注射液及病毒唑注射液，25日下午因咽痛加重，在当地诊所静滴左氧氟沙星注射液，26日早上患者出现口腔疼痛、溃疡，双上肢少量皮疹，至笔者所在医院五官科就治，候诊期间皮疹迅速增加，延及颜面、胸腹，由门诊拟“口腔炎，皮疹”收治。症状：咽痛，吞咽困难；颜面、胸腹、四肢多发红色皮疹，不伴瘙痒疼痛；双眼瘙痒、疼痛，羞明畏光，流泪，不能睁眼；发热，体温37.9℃；偶咳嗽；恶心欲呕，上腹部隐痛。既往有高血压病史，类风湿性关节炎史。否认既往有食物和药物过敏史。体格检查：体温37.9℃，心率100次/min，呼吸 20次/min，血压 150/90 mmHg，颜面、胸腹、四肢多发红色皮疹，呈片状，直径约4～5 mm，疹间有正常皮肤，双手掌多发水疱，直径约10～15 mm，双眼紧闭状，眼睑间可见少许白色黏液状分泌物，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，睑结膜充血，黏膜破溃，可见白色分泌物；口唇紫绀、皲裂、出血，口腔黏膜见大量脓性分泌物，口腔及舌表面覆盖大量白膜，易刮落，口腔上腭见一血疱，约5 mm直径，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，前后二阴未见皮疹及溃疡。舌质红，苔黄腻，剥苔，脉数。 血常规：WBC 7.59×109/L，N%81.8%，L 0.4×109/L，L%5.4%。凝血 4 项：APTT 35.9 s。糖肾功能 6项：胱抑素 C 6.90 mg/L，LDH 255 U/L，UN 15.1 mmol/L，Cr 238 μmmol/L。尿常规：尿蛋白 （+），沉渣白细胞39.90个/UI，沉渣上皮细胞46.80个/UI，沉渣管型（分析仪法）29.68个/UI。无机元素、心肌酶、心梗指标、肝功7项、血脂4项无异常。心电图示窦性心律、偶发室上性早搏、ST-T异常，胸片示两肺、心膈未见异常。腹部B超：肝多发囊肿，胆囊壁毛糙。入院诊断：中医诊断为药毒，湿热蕴积，灼伤血络，气分热盛。西医诊断为重度药物性皮炎、急性上呼吸道感染、高血压2级（高危）、慢性肾功能不全、尿毒症早期。

入院后请皮肤科会诊，予停用可疑药物，口服地氯雷他定片5 mg，每日1次，静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，静滴葡萄糖酸钙注射液10 mL，每日1次，静滴硫代硫酸钠注射液0.64 g，每日1次，静滴林可霉素注射液、氨溴索注射液；中药予银翘散加减（金银花 15 g，连翘 15 g，淡竹叶 10 g，荆芥 10 g，炒牛蒡子 10 g，淡豆豉 10 g，薄荷 5 g，桔梗 10 g，胖大海 5 g，玄参10 g，紫菀15 g）。经上述治疗3 d后，患者发热缓解，但皮疹等症状无改善，并且颜面、胸腹、四肢出现多发疱疹，呈片状，双手掌水疱部分融合，双睑结膜充血，黏膜溃疡，可见少量白色分泌物；外阴部出现红色皮疹，阴囊见散发溃疡，表面见黄白色分泌物。经请眼科会诊，诊断为角膜溃疡。

结合检查示肾功能不全，并且入院后治疗效果不佳，全身多发皮疹、多发黏膜溃疡（角膜、口腔黏膜、外阴），于7月29日再次请皮肤科会诊，并进行科内讨论，诊断考虑：（1）史蒂文斯-约翰逊综合征（毒性表皮坏死溶解型）角膜溃疡，口腔溃疡；（2）副肿瘤性天疱疮？（3）系统性红斑狼疮？（4）过敏性紫癜？紫癜性肾炎？（5）金葡萄球菌所致败血症？予完善相应检查，过敏原4项示总IgE208.90 IU/mL，咽拭子涂片找细菌、咽拭子培养、口腔黏膜拭子培养、痰培养、不加热血清反应素试验、梅毒螺旋体特异抗体试验、Anti-HIV、抗双链DNA抗体、风湿7项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗角蛋白抗体、肿瘤指标、尿本-周氏蛋白定性检查等，均未见异常，胸部CT示：左侧胸膜肥厚；心影左侧增大，主动脉粥样化硬化；肝脏多发低密度灶，考虑多发肝囊肿，必要时CT增强进一步检查。双肾、输尿管、膀胱超声未见异常。根据上述检查结果，可排除副肿瘤性天疱疮、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等疾病，诊断为“史蒂文斯-约翰逊综合征（毒性表皮坏死溶解型）角膜溃疡、口腔溃疡”。治疗上，予加大激素用量，静滴注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠80 mg每12小时1次，免疫球蛋白5 g每日1次，口服维生素B1片、维生素B2片、维生素B6片，予0.9%氯化钠注射液清洗眼部，重组牛碱性成纤维细胞因子滴眼，0.9%氯化钠注射液、甲硝唑注射液漱口，制霉素片研末后予0.9%氯化钠注射液溶解，外敷口唇，0.9%氯化钠注射液加庆大霉素注射液局部湿敷外阴，中药予银翘散合黄连解毒汤、清营汤加减：黄连5 g，黄芩 10 g，黄柏 10 g，栀子 5 g，金银花 10 g，连翘 10 g，淡竹叶 10 g，薄荷 10 g（后下），桔梗 10 g，生地黄 15 g，白鲜皮 10 g，地肤子10 g，芦根10 g。病房隔离，并每日紫外线消毒1次；经治疗，患者症状明显改善，无新发皮疹；8月2日，患者肩部及手掌部分疱疹破溃，予红霉素软膏外搽痂块脱落处；8月4日，激素逐渐减量；8月6日因家庭因素自动出院，出院时症见：头面、胸腹、四肢、双手掌疱疹部分结痂脱落；口唇皲裂改善，见少量白色分泌物；口腔黏膜溃疡好转，口腔内见少量白色黏性分泌物，口腔黏膜及舌体表面仍可见少量白膜，易刮落；双眼瘙痒、疼痛、羞明畏光、流泪等症状消失，无双眼紧闭状，左眼眼裂正常，右眼眼裂稍小，睑结膜稍充血，黏膜溃疡，可见少量白色分泌物，双眼视力无下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，外阴部散在暗红色皮疹，未见异常分泌物，阴囊溃疡基本愈合。咽痛、吞咽困难、发热恶寒、咳嗽、腹部不适等症状消失。出院后失访。

2 病案分析

史蒂文斯-约翰逊综合征是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变，属于重症药疹之一，临床表现为红斑性大疱广泛散布，口腔、眼部及咽部等处黏膜糜烂，唇红缘溃烂结痂，同时患者有发烧、头痛、关节痛等全身症状，其发生与全身用药、局部用药、感染、恶性肿瘤和胶原血管性疾病等相关。根据皮疹严重程度及累及体表面积分为多形性红斑型及毒性表皮坏死溶解型，前者累及体表面积小于20%，后者受损面积超过20%。本例患者发病前约16 h曾静滴左氧氟沙星注射液，皮疹首先散发于双前臂，其来势凶猛，发展迅速，数小时内累及颜面、胸腹、四肢、口腔黏膜及角膜，出现发热，其后更累及外阴、阴囊，经予激素抗过敏等治疗后症状缓解，本病累及皮肤面积超过20%，符合史蒂文斯-约翰逊综合征（毒性表皮坏死溶解型）的特点，结合相关检验检查结果可明确诊断。

3 体 会

左氧氟沙星注射液所致重症药疹少见，国内由陈明岭等［1］于2010年首次报道，其所报道病例皮疹于使用左氧氟沙星注射液约4 h出现。本例患者，其皮疹出现于使用药物后约16 h，应引起重视，关注药物变态反应。变态反应性药疹发病有一定的潜伏期，初次用药一般约需4～20 d后才出现临床表现，已致敏者如再次用药，则数分钟至24 h之内即可发生，停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗常有效。

本例患者入院后即按药物性皮炎予抗过敏、抗免疫等治疗，但皮疹症状无缓解，经增加激素用量、增加免疫球蛋白及局部治疗后，病情方好转，可见在重症药疹的治疗中，要注重激素的使用技巧，宜早期、足量，同时需重视对体液平衡、呼吸功能、肝肾功能、营养状态的调节和病变部位的细致护理，预防感染，通过增强机体免疫功能可促使病情好转。本例患者入院初期中药以清热解毒为法，予银翘散加减，未效；后考虑其多发皮疹，疹色鲜红，与温病热入营血相符合，考虑为温邪上犯，肺经风热窜入营络，疹从血络而出，调整治法为清热解毒、凉血祛湿，予银翘散合黄连解毒汤、清营汤加减，症状改善；可见药疹的治疗，可按照温病卫气营血正确辨治，促进病情向愈。但本例患者病程中无出现高热，考虑是静脉激素及早介入及联合中药的缘故。

［1］陈明岭，邓婧靓，霍艳丹，等.中西医结合治疗左氧氟沙星致大疱性表皮松解型药疹 1 例［J］.四川中医，2010，28（5）：110.