综合康复对卒中后吞咽障碍及卒中后肺炎的影响①

朱海暴，周黎，张冠文，李晏，王彦春，于永红，姜健慧，赵艳会

卒中后肺炎(post-stroke pneumonia,PSP)是脑卒中常见的并发症，严重影响患者神经功能的恢复，降低其生活质量，增加患者的致残率和病死率。既往研究认为，PSP的发生率为1%～33%[1]，吞咽障碍是PSP发生的最常见危险因素，而卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[2]。传统吞咽训练可以改善吞咽功能，降低PSP的发生率[3]，本研究探讨联合神经肌肉电刺激及中医针刺能否更好地促进吞咽功能恢复，进而降低肺炎的发生率并改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年1月本院卒中单元收治的伴吞咽障碍的脑卒中患者188例为训练组，其中男性118例，女性70例；年龄57～74岁，平均(65.56±5.45)岁；脑梗死77例，脑出血111例；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分(9.70±5.12)分。同期收治的伴吞咽障碍的脑卒中患者196例为电刺激组，其中男性101例，女性95例；年龄59～78岁，平均(70.04±5.14)岁；脑梗死99例，脑出血97例；NIHSS评分(10.58±4.76)分。同期收治的伴吞咽障碍的脑卒中患者112例为综合组，其中男性52例，女性60例；年龄54～77岁，平均(65.14±9.73)岁；脑梗死55例，脑出血57例；NIHSS评分(8.38±5.61)分。3组患者均于治疗3周后办理出院，均为初发脑卒中患者，其年龄、性别、NIHSS评分均无显著性差异。排除有脑梗死后遗症、严重肝肾疾病和其他严重的内科系统疾病患者。3组患者按接受治疗不同分组。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中 根据1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，均经头颅CT或头颅MRI确诊。

1.2.2 PSP 脑卒中后影像学检测发现新出现肺部浸润性病变，同时并发两个以上临床感染证据：①新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；②发热≥38℃；③肺实变体征，或双肺闻及湿性啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L。病原学诊断：应用气管内吸痰留取标本，进行细菌定量培养，超过106CFU/ml生长的细菌判断为病原菌[4-5]。

1.2.3 吞咽障碍 参考Daniels提出的筛选方案[6]，如果存在构音障碍、咽反射异常、饮水后咳嗽、自发咳嗽异常、饮水后声音改变6项中的1项即有可能存在吞咽功能障碍，然后进一步经洼田饮水试验评定存在吞咽功能障碍(洼田饮水试验3级及以上)。

1.3 康复方法

1.3.1 吞咽训练 直接措施：调整患者进食体位，选择合适的食物(如食团的结构、大小、温度等)。间接措施：舌肌训练；改善咽反射；门德尔松法等。每天训练30 min。

1.3.2 神经肌肉电刺激 采用Vocastim-Master吞咽治疗仪(德国PHYSIOMED医用电子公司)，参数如下：低频电刺激，刺激时间1 s，休息3 s，电流强度以患者能耐受并引出吞咽动作为最佳，电刺激的同时要求患者配合做吞咽动作。每天治疗20 min。

1.3.3 针刺 选穴：翳风、完骨、风池、廉泉、吞咽穴、金津、玉液。针刺方法：风池、完骨、翳风均向喉结方向进针1.5寸，小频率捻转1 min，以咽喉部麻胀感为宜；廉泉刺向舌根部，进针1.5寸；金津、玉液点刺，可有点滴出血，留针30 min[7]。针具：0.30×40 mm华佗牌不锈钢毫针；每日1次，连续针刺6 d，休息1 d。

训练组接受吞咽训练治疗，电刺激组在吞咽训练的基础上应用神经肌肉电刺激法，综合组联合采用吞咽训练、神经肌肉电刺激和针刺治疗。

1.4 疗效评价 参考陈胜云等应用的疗效评价标准[3]，分别于治疗前、治疗后3周后对患者进行洼田饮水试验，吞咽分级提高1级及以上为有效，否则为无效。统计治疗期内吞咽康复的有效率、肺炎发生率及NIHSS评分的改善值。随访出院后3个月内患者新发肺炎发生率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，NIHSS评分改善值用(±s)，进行独立样本t检验。率的比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后，训练组有效136例(72.34%)，电刺激组有效159例(81.12%)，综合组有效101例(90.17%)，电刺激组(χ2=4.16,P=0.041)及综合组(χ2=13.46,P=0.001)高于训练组，综合组高于电刺激组(χ2=4.44,P=0.035)。

2.2 肺炎发病率 治疗期间，训练组38例(20.21%)发生肺炎，电刺激组25例(12.75%)，综合组6例(5.36%)。电刺激组(χ2=3.89,P=0.049)及综合组(χ2=12.38,P=0.0001)均低于训练组，综合组低于电刺激组(χ2=4.31,P=0.038)。

2.3 NIHSS评分 治疗前后，训练组NIHSS评分平均改善(5.67±0.79)分，电刺激组(6.39±1.09)分，综合组(8.53±2.45)分，综合组高于电刺激组(t=-2.52,P=0.021)和训练组(t=-3.52,P=0.002)，电刺激组与训练组间无显著性差异(t=-1.69,P=0.11)。

2.4 随访 出院后3个月，训练组新发肺炎7例(3.72%)，电刺激组10例(5.10%)，综合组5例(4.46%)。电刺激组和训练组(χ2=0.43,P=0.51)、综合组和训练组(χ2=0.10,P=0.75)、综合组和与电 刺激组(χ2=0.06,P=0.80)间均无显著性差异。

3 讨论

Vermeij等的研究表明，卒中后感染率为5%～65%，其中PSP为1%～33%，尿路感染率为2%～27%[1]。Westendorp等2011年对共包括137817例患者的87项研究进行Meta分析，卒中后的总感染率为30%，其中PSP为10%[8]。本组研究显示，综合组和电刺激组3周内肺炎发生率低于训练组，其中综合组3周内肺炎发生率仅为5.36%，说明综合针刺、神经肌肉电刺激及吞咽训练的联合治疗能够有效降低肺炎的发生。出院后3个月，新发肺炎发生率3组间无显著性差异，可能与出院后患者停止吞咽康复有关。

导致PSP的原因很多，如卒中严重程度，年龄，是否存在糖尿病、认知功能损害和吞咽障碍，卒中后免疫力低下等。其中吞咽障碍是PSP最常见的危险因素，也是致死的重要危险因素。约37%～78%的卒中患者存在吞咽障碍，它使得PSP的发生率增加3～11倍[2]。本研究显示，综合组吞咽康复有效率为90.17%，明显高于其他两组，电刺激组的有效率也高于训练组，表明多种康复手段联合应用能够更好地改善卒中患者的吞咽障碍症状，从而降低PSP的发生率。

吞咽障碍患者一般存在气道保护性反射缺失，易致胃内容物食管反流和误吸，增加了罹患肺炎的风险。针刺和神经肌肉电刺激能使喉部肌肉收缩，使喉抬高，这不仅能保护气管，而且使食道上括约肌开放，从而降低误吸；通过刺激局部神经肌肉，从而帮助恢复和重建正常的反射弧，促进中枢至咽部肌肉运动传导通路重新形成[9]。国内很多研究表明，神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍疗效显著[9-10]。祖国医学认为，卒中后吞咽困难多是痰瘀阻络，急则治其标，近端取穴有疏通经络、改善局部气血之功。

神经肌肉电刺激和针刺治疗吞咽障碍操作方法简便、费用经济、副作用少。但目前尚没有针刺治疗卒中后吞咽障碍的指南和操作规范，存在针刺手法不一，选穴各异等情况，有必要进一步行大规模、多中心、临床随机对照研究并进一步规范治疗手段。

严重吞咽障碍明显降低患者日常生活能力[11]。吞咽障碍患者一般存在抵抗力低下、营养不良等情况，全身状况较差，患者的卧床时间和住院时间延长，降低患者坚持康复治疗的信心，也错过了康复最佳时机。本研究显示，加强吞咽康复，在促使吞咽功能恢复的同时，也能够促进患者整体神经功能的恢复，减少神经功能缺损症状。

针刺、神经肌肉电刺激及吞咽训练多手段联合应用能明显改善卒中患者的吞咽功能，减少急性期肺炎发生，改善患者的预后。建议有条件的医院，对并发吞咽障碍的脑卒中患者在住院期间及出院后3个月内尽可能介入联合吞咽康复治疗。

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