非糜烂性胃食管反流病中医诊疗进展*

张秀莲 朱生樑 程艳梅 △

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学脾胃病研究所，上海 201203）

非糜烂性胃食管反流病 （NERD）症状与胃食管反流病（GERD）相似，即胃脘部烧灼感、反酸、胸骨后灼痛等，但无内镜下黏膜的损害表现，因此被定义为内镜阴性反流病。NERD的中医诊疗标准尚未统一，笔者就NERD的中医诊疗进展综述如下。

1 诊断进展

NERD目前缺乏统一的中医辨证分型，临床医师常参照GERD的辨证分型、根据自己的经验来选方用药。庞龙等［1］认为，该病病位在食管，为胃所系，将病机概括为脾胃升降失调，胃中浊气上逆，筛选出5个证型：肝胃郁热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证、胃热气逆证及痰气郁阻证。谢胜等［2］筛选出肝胃郁热、胃热气逆、痰热内蕴3型，其中以肝胃郁热居多。朱生樑等［3］认为该病在临床上主要分为肝胃郁热、肝胃不和、胆热犯胃、气郁痰阻及脾胃气虚5个证型。田耀洲等［4］将本病分为肝胃不和、寒热夹杂、肝胃郁热和脾虚痰阻证。项祖闯等［5］参照《中药新药临床研究指导原则》将NERD分为肝胃郁热、气郁痰阻、肝胃不和、脾胃气虚。有学者［6］通过对140例胃食管反流病患者进行中医辨证分型，发现肝胃郁热、胆热犯胃、痰气郁阻及中虚气逆4个证型中以肝胃郁热证最为常见。李志等［7］通过对236例GERD病例（其中NERD 127例）进行中医辨证分型与神经症状评分的研究，筛选出5个主要证型：肝胃郁热120例（NERD 67例），肝胃不和55例（NERD 32例），中虚气逆16例（NERD 15例），胃热气逆36例（NERD 7例），痰气郁阻9例（NERD 6例），以肝胃郁热比例最大。综合各专家学者的研究，NERD的分型大致与GERD的分型一致，基本分为：肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、肝胃不和、脾胃气虚5个证型，以肝胃郁热证为多。

2 治疗进展

2.1 中医药治疗进展 《丹溪心法·嘈杂》曰“嘈杂，是液因火动，治痰为先”。 根据《丹溪心法》，姚轶等［8］研究认为“痰、湿”为本病的2大因素，治以降逆化痰疏肝清胃之法，方用仲景之旋复代赭汤加减。方中以旋复花、代赭石为君下气消痰、重镇降逆；半夏、生姜为臣和胃降逆；诸药合用，明显改善了该病的临床症状。李志等［9］临床研究结果表明肝主疏泄功能失常在NERD发病中起着重要作用，在治疗上应着重疏肝解郁，调畅气机。牟思泽等［10］通过临床研究发现，安神补脑液（鹿茸、淫羊藿、制何首乌等）可能通过调整患者夜间睡眠质量而起到心理调节的作用，从而缓解NERD患者的症状。查安生教授［11］治疗GERD的经验是认为肝郁化热犯胃为主要病因，胃失和降为基本病机，故常用左金丸（黄连、吴茱萸）加减药对（升麻配沉香、丁香配柿蒂）调理升降，以清泻肝火，和胃降逆制酸止痛。黄柳向［12］以疏肝清胃健脾为主，自拟清和汤治疗GERD，认为其病位在肝、胃、脾，治法重在“疏”，能够明显改善患者胃脘部烧灼感、反酸、胸骨后灼痛及咽喉异物感等症状，有效且安全。朱生樑等［13］研究认为，本病基本病机为胃失和降，胃气上逆，在治疗上以降气和胃为大法，针对肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证和中虚气逆证，分别采用疏肝泄热、清化胆热、开郁化痰、疏肝理气健脾等法。肝胃郁热证方选（柴胡疏肝散合左金丸加减）；胆热犯胃证方选（龙胆泻肝汤合温胆汤加减）；气郁痰阻证方选（旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减）；中虚气逆方选（四逆散合六君子汤加减），取得了较好的临床疗效。高颖［14］通过中医辨证治疗NERD，治疗组46例中肝胃不和者予以柴胡疏肝散加减；痰湿中阻者予以半夏厚朴汤合旋复代赭汤加减；气郁痰热者予以五磨饮子合温胆汤加减；脾胃虚弱者予以参苓白术散加减；对照组34例予以奥美拉唑。治疗组总有效率89.13%，对照组总有效率73.52%，认为中医辨证与辨病相结合，肝胃同治，疗效明显优于西药治疗。蒙坚等［15］用疏肝和胃汤治疗GERD 40例，疏肝和胃汤治疗组总有效率95%，奥美拉唑对照组总有效率80%，停药后复发率中药组占13%，对照组占25%，中药标本兼治，起到了疏肝泄热、和胃降逆之效，明显降低了GERD的复发率。王晓伟等［16］采用启膈散随证加减治疗NERD，研究显示中药启膈散改善NERD患者的胃脘部烧灼感、反流、胸痛、反酸症状的有效率分别为96.88%、93.55%、91.30%、86.36%，明显优于奥美拉唑对照组。陈玲［17］通过研究发现，柴胡疏肝散治疗组有效率为89.5%，奥美拉唑对照组有效率为64.7%，认为柴胡疏肝散对于肝胃不和证NERD具有较好的疗效。景华等［18］予以治疗组降气化痰方（基本方党参、旋复花、黄连、高良姜、白及、煅瓦楞、乌贼骨、甘草）加减，通过与对照组（吗丁啉、法莫替丁）对比，认为该方疗效好，且能够降低本病的复发率。盛辉［19］进行了四逆温胆汤治疗NERD的临床观察，治疗组予以四逆温胆汤利胆疏肝、化痰降逆，总有效率为95%；对照组予以兰索拉唑，总有效率为75%，停药后半年复发率中药组明显低于西药治疗组。郑昱等［20］的临床研究，将三子养亲汤治疗组与奥美拉唑对照组对比，治疗组有效率为86.67%，对照组有效率83.33%，三子养亲汤能够通过发挥其温降消食之功起到治疗NERD的作用，认为这可能与其能够加强和改善胃排空以及食管清除能力有关。钟毅等［21］通过对降逆和胃汤治疗NERD，发现和胃降逆汤以理气降逆，清热和胃为大法，能够明显改善患者胃脘部烧灼感、反酸、胸骨后疼痛及食管症状，且停药3个月后复发率低于雷贝拉唑组。戴高中等［22］通过临床研究发现，中药舒肝宁神降逆护胃法治疗NERD较奥美拉唑组联合吗丁啉能更好的缓解患者的胃脘部烧灼感、胸骨后疼痛、反酸及反食等症状。

2.2 中西医结合治疗进展 孙宏文［23］通过研究认为，圣阳安中片（延胡索、砂仁、牡蛎、小茴香、桂枝、高良姜、甘草）能够起到抑制胃酸，保护胃黏膜，促进胃肠蠕动，解痉止痛的作用，联合西药治疗NERD，较单用西药具有良好的安全性和耐受性。梁建芬［24］采用柴胡疏肝散联合奥美拉唑治疗NERD，发现在症状和生存质量上的改善明显优于单用奥美拉唑组。陆维宏等［25］采用中西医结合方法治疗NERD，应用自拟方参桑半佛汤联合常规西药，中药治以健脾泻肺、降气化痰，在临床上亦有较好的疗效。胡学军等［26］认为，柴胡龙骨牡蛎汤联合兰索拉唑治疗NERD能够降低患者的复发率，更好的改善生活质量。吴钰生［27］临床研究发现胃力胶囊联合奥美拉唑加吗丁啉疗效较单用西药好，且副作用少，认为3者联合是治疗NERD的最佳方案。目前有关NERD的治疗有经方加减、自拟方、中药单独应用及联合西药一起应用，无论何种选方用药，“通”、“降”二法贯穿始终，取得了较好的疗效，充分发挥了中医在治疗NERD中的优势，弥补了西医在治疗NERD方面的不足，降低了NERD的复发率和西药的副作用。

3 展 望

综上所述，“吐酸”、“食管瘅”作为NERD的病名更能很好的反应NERD的病位病因病机，临床比较多用。辨证分型以肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、肝胃不和、脾胃气虚5个证型最为常用。从中医学的角度看，情志因素是NERD发病的主要因素，肝脏的生理功能是否正常与NERD的发病密切相关，这在众多学者的临床研究中已得到证实。笔者认为，在NERD的诊疗过程中，心的作用亦不容忽视，明代医家张介宾在《类经》中指出“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，又云“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。可见，人的精神意识思维活动，虽可分属于五脏，但主要的仍归属于心主神志的生理功能，因此在NERD的治疗中除了注重肝以外，还要重视心在该病中的作用，这将为NERD的诊疗提供新的思路。

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