验案举隅谈经络取穴规律

王 莉

(成都市中西医结合医院，四川成都610016)

《灵枢·经脉第十》说:“经脉者，可以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《史记·扁鹊仓公列传》之扁鹊治虢太子尸厥，“以取外三阳五会，有间，太子苏”。《三国志·魏书·方技传》之华佗:“下针言‘当引某许，若至，语人’，病者言‘已到’，应便拔针，病亦行差。”从古至今，无数验案证明，针灸疗效确切，适用范围广泛，目前100多个国家和地区都在使用针灸治病[1]。但是其取穴方法甚多，现通过验案几则，试论述经络取穴规律，不当之处望同道指正。

1 首谈辨证

《内经》尚无“辨证”这一名词，但在其篇幅文字间早有关于八纲、脏腑、经络辨证的论述，后经各代医家不断完善发展，此三种辨证已经有相当完善的理论体系。后仲景以《内经》八纲脏腑辨证为基石，根据外感病之病理特点及传变规律创“六经辨证”，叶天士、吴鞠通又根据外感温病之特点，创“卫气营血”及“三焦辨证”。以上辨证方法各有其适应证，而针灸是通过刺激穴位达到治疗疾病的目的，而穴位又在经络上，同时经络与脏腑相络属，所以经络辨证和脏腑辨证在针刺中应用最多[2]，而八纲又是二者的总纲，所以三者常结合应用。只有通过以上辨证方法，正确辨证后，方可言取穴。

2 脏腑病证取穴规律

腹痛一则:向某，女，18岁，学生，2009年7月14日晚就诊。主诉:腹痛1 h。病史:当日饮食不节，除正餐外，饮入大量零食、水果及冷饮。至晚间10时许，开始腹痛，脐周明显。检查:手按腹部，稍有压痛，腹软。右关脉稍大，切诊足阳明经穴，下巨虚处压痛明显。处方:下巨虚(泻法)。针刺后觉腹中肠鸣，腹痛随矢气、大便出而愈。

按:患者以腹痛、脐周明显为主证，与饮食不节关系密切，病痛首先辨明在脾胃大小肠间，为脏腑病变，后切诊足阳明胃经下巨虚处压痛明显，下巨虚大肠之下合穴，可知病在大肠，遂刺之而愈。

通过辨证，如病在脏腑该如何取穴?以上医案，应用了下合穴。通过临床验证及文献查找，知特定穴应用在脏腑病证最多。《难经》云:“阴病行阳，阳病行阴。”《素问·阴阳应象大论》云:“从阴引阳，从阳引阴”，就是探讨了分别在背俞(阳部)及募穴(阴部)治疗脏(阴病)腑(阳病)的方法。同时，《灵枢·九针十二原》云:“五脏六腑之有疾，皆取其原也。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“合治内腑”，概括了脏腑病用原穴及合穴的方法。背俞穴、募穴、原穴是脏腑之气输注和汇聚之所，至于下合穴，是胃、胆、膀胱三经的合穴，本在下肢，胃、胆、膀胱三腑之气直接与下合穴相通，《针灸甲乙经》指出:“委阳，三焦下辅俞也，……此足太阳之别络也”。膀胱主藏津液，三焦主水液代谢，故三焦与膀胱关系密切，因此，三焦的下合穴在膀胱经上;大肠、小肠皆属于胃”，所以，大肠、小肠的下合穴在胃经上[3]。经络是气血运行的通道，用针之类，在于调气，在这些脏腑经气集中的穴位，施以针刺，其效显著，脏腑之气调达而疾病可愈。

3 经络病证取穴规律

3.1 辨别在经在络

股外侧皮神经炎一则:付某某，男，50岁，2009年8月初诊。主诉:左侧大腿外侧疼痛3月。病史:患者3月前无明显诱因出现左侧大腿外侧疼痛，遇寒加重，曾到当地医院就诊，行针灸治疗，可缓解，不久复发。检查:患者左侧大腿外侧及同侧腘窝处青筋明显，按之有压痛。舌红，左关脉弦。处方:一诊在青筋明显处三棱针刺络放血拔罐。血出后，疼痛缓解明显。后给予艾灸患处。二次放血后，患者青筋明显变浅，疼痛已除。按照中病即止的原则，后给予局部艾灸治疗。三诊后，患者自诉病痛大减，未再复诊。

三叉神经痛一则:万某，男，78岁，2010年7月复诊。主诉:眼周电击样疼痛2天。病史:诉2009年春曾出现类似症状，当时诊断为三叉神经痛，并给与局部疼痛处刺络放血治疗后症状消失。2天前再次发病，以目眶下疼痛为甚，并可窜至鼻唇沟及太阳穴处。要求再次行刺络放血治疗。查体:眼周、鼻唇沟有疼痛扳机点，但未见青筋，舌红苔黄厚腻，口苦，脉大。治疗上，给予局部眼周放血后，患者诉病情未有缓解，综合患者症状，考虑为阳明胃火上炎，导致经脉阻滞，《张氏医通》载:“面痛，不能开口言语，手触之即痛，此是阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行。不通则痛”。故取四白、合谷、丰隆针刺泻法，厉兑刺血泻其足阳明之火，五诊而愈。

以上二则病案皆为痛证，然一则病在经、刺其穴，一则病在络、刺其血。如《灵枢·经脉第十》云:“经脉者常不可见也，其虚实以气口知之，脉之见者，皆络脉也……其会皆见于外。故刺诸络脉者，急取之以泻其邪而出其血。”很多病证只寻经取穴治疗，其效不佳，殊不知，其邪在络，而辨别在经在络最直接的方法，就是观察病变显现在皮肤表面而出现或青或赤的络脉。如《灵枢·血络论》中指出:“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则泻之万全也。”其中盛坚横以赤的血脉，就是有瘀血征象的络脉，泻之则可。正如上所述的其会皆见于外，并刺络放血，疾随血出而瘥[4]。

3.2 辨为何经

络病则刺其邪而出其血，那如果是经病，如何分辨病证所属的具体经脉呢?

咽痛一则:李某某，女，26岁，2011年9月以咽痛2天为主诉就诊。病史:发病2天，不慎受寒，随即感微恶寒，无发热，头晕乏力，嗜睡，咽痛，偶咳嗽，口干，舌红，脉微细。自诉以往感冒皆是以头晕乏力嗜睡、咽痛、口干为主证，无发热。曾到门诊行少商、商阳刺络放血，并针刺合谷、列却等穴，其效不显。

按:《灵枢·经脉》云:“是主肾所生病者，口热、舌干、咽肿，上气，嗌干及痛……嗜卧。”由此可知其证与肾所生病相合，又根据其脉微细、但欲寐之证可知为六经少阴病，不发热为阳虚感冒之特征，诊为阳虚感冒，其咽痛为肾虚，虚火上扰，因肾经入肺中，循喉咙，故虚火循经而致咽痛。针刺其太溪、照海益肾阴，又金生水，水可治火，故取列缺调肺金[5]。方药取附子10 g、细辛6 g，白术15 g，甘草10 g。为麻黄附子细辛汤变方，去麻黄防过汗更损阳气，细辛解表，附子补火助阳，白术固护后天，甘草调和诸药。针药相合，3次即愈。

以上病案正是根据病证特点，寻其为肾经所主病候，对证选穴而愈。十二经脉病证各有所主。要辨别为何经病变，首先要了解各条经脉的循行部位。再通过四诊所采集的资料进行综合，从而判定疾病所属经脉。十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位。《素问·皮部论》云:“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然。”故可以通过望诊，知其皮部上的阳性反应点结合舌象、面色、针刺反应等了解疾病所属经络。《灵枢·经脉第十》归纳了各经所主证候，可作为问诊内容，同时可结合其他问诊内容，如疾病发生的部位(各经头痛部位有差异)、发作的规律、时间等进行判断。切诊的内容则包括诊脉和揣穴。揣穴可以辨别经病在何经络上，同时切按患处及相应穴位，可了解疾病的性质。如脾胃虚弱的患者其脾俞穴或足三里穴多按之凹陷。西北针王郑魁山教授就善用左手揣穴来治疗疾病。

3.3 经病选穴

每条经络上，穴位众多，通过四诊，判定为经脉所主的病候如何选穴治疗呢?常用方法有近部取穴和远部取穴。笔者在此将近部取穴定义为在病变处或其附近取穴，远部取穴就是相对近部取穴而言，在离病变较远处取穴，可为本经，也可为他经。近部选穴常用的方法，其原理大多是经络所过、主治所及或以痛(疾)为俞，如面瘫选用面部的地仓、颊车、阳白、四白，肩周炎选用疼痛周围和其痛点上的穴位。但对于远部取穴，第6版《针灸学》教材所提到其原理为经络所过、主治所及的归纳笔者并不苟同。照此原理，只要选择该经穴远部任何穴位都应该达到经络所过、主治所及的效果。但临床上，在同一条经络上选穴，穴位不同疗效仍然是有差异的。笔者认为，这是由于经穴各自不同的偏性造成。基于此点，就要将疾病性质与穴位性质相结合来选取对应的穴位。经病远部选穴，临床应用较多的还是五输穴。有将五输配以五行，然后按“虚则补其母，实则泻其子”的观点，在本经或他经进行子母补泻。也有根据五输穴各自特点来取穴的。如《灵枢·顺气一日分为四时》载:“病在脏者，取之井;病变于色者，取之荥”。《难经·六十八难》载:“井主心下满，荥主身热”，这就是根据五输穴不同偏性治疗相应的病症。另外，《灵枢·邪气脏腑病形》说:“荥输治外经”，《太素》注:“五藏六府荥输未至于内，故但疗外经之病”;《类经》注:“荥输气脉浮浅，故可治外经之病”。笔者结合《灵枢·九针十二原》载:“所出为井、所溜为荥、所注为输……所入为何”，猜想井穴及经穴、合穴都是经气出入之处，而荥输为经气行于体表之时，与《太素》注解相合，故治外经病。除应用五输穴治疗外经病外，临床上还常用巨刺法。何为巨刺?《灵枢·官针》云:“巨刺者，左取右，右取左。”即人体一侧有病而选取对侧经穴治疗的刺法。但要同缪刺相鉴别。《素问·缪刺论》指出巨刺用于“邪客于经”的病痛，并“必中其经，非络脉也”。本法与缪刺二者均于痛处对侧取穴，但巨刺刺经，缪刺刺络。高树中教授的“对应关节取穴法“类似临床的巨刺法。临床经验用穴，如腰痛穴、落枕穴、胆囊穴等不仅可以治疗外经病，亦可治疗脏腑病。近年来，随着生物全息理论的发展，针灸应用该理论治疗疾病的临床效果也较好。篇幅所限，不做赘述。

由上文可知，脏腑病多选背腧穴、募穴、原穴、下合穴，病证在络，可刺络放血，如为外经病症，则可近部取穴，至于远部取穴治法，有五输穴对症选穴、巨刺法、经验取穴、生物全息理论。然针灸理法广博，取穴之法更是，除了以上取穴方法，临床还常用八会穴、八脉交会穴、郄穴等等，面对如此多的取穴方法，唯有察机辨证，灵活应用，本文试举出一二，道出笔者总结的取穴思路，篇幅及水平所限不能尽数，仅供同道参考指正。

[1]彭娌娌.中医针灸立竿见影[N].人民日报海外版，2008－10－18(6)

[2]高树中.一针疗法[M].济南:济南出版社，2006:34

[3]陈时，付文涛.从《灵枢》看六腑病的取穴原则[J].按摩与导引，2008，24(10):40

[4]赵慧玲，张印生，关红雨，等.《内经》刺络泻血法探析[J].中国民间疗法，2009，17(11):3

[5]贺普仁.针灸治痛[M].北京:科学技术文献出版社，1987:260