头孢菌素类抗生素输注过敏反应的急救及护理对策

侯静淑

江苏省徐州市第一人民医院输液室，江苏 徐州 221002

头孢菌素类药物具有“抗菌谱广、抗菌活性强、疗效高、耐酸、耐碱、耐D—内酰胺酶、低致敏、不良反应少”等优点而广泛应用于临床。有调查显示［1］:①头孢菌素几乎成为抗感染治疗的首选药，因为住院患者59.9%的病历中使用了头孢菌素;②头孢菌素过敏发生率约为1.4%，排列于青霉素类、破伤风抗毒素、磺胺之后，位于第4位。随着生产厂家及头孢类品种不断增多，临床应用中也频频出现不同程度的过敏反应，轻者全身瘙痒、皮疹，重者出现过敏性休克甚至死亡。本文回顾性分析2009年1月～2012年7月我院门诊输液室应用头孢菌素类抗生素输液过程中发生过敏反应15例患者的临床资料，总结防治和急救护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组输液过程中发生过敏反应患者15例，男9例，女6例，年龄5～62岁。所有患者均系在静脉点滴头孢类抗生素时发生，其中首次静脉点滴该类药物发生10例，分别为头孢噻肟钠3例，头孢唑啉钠3例，头孢哌酮/舒巴坦钠2例，头孢拉啶2例，该10例患者之前均有青霉素用药史。其余5例患者是在静脉点滴头孢曲松时发生，并且该5例患者以前曾用过头孢曲松。1例有哮喘史，2例有COPD病史，1例有磺胺过敏史，其余患者均无药物过敏史。患者全部经过“过敏皮试试验”阴性。

1.2 临床表现 患者均在静脉给药后3～15min内出现过敏性休克的早期症状，不同程度表现为:瘙痒，荨麻疹、头晕、血压正常或略低、脉搏细速、胸闷气紧、烦躁不安、上腹部不适、恶心呕吐、腹痛腹泻、四肢及全身湿冷、大汗淋漓等。2例COPD患者表现为渐进加重的气喘和肺部增多的广泛哮鸣音，出汗，其中2例出现嗜睡状，其余神志清楚。

1.3 急救护理 发生过敏症状，立即急诊急救。包括:①立即停用该药，患者置平卧位，保持呼吸道通畅;②吸氧;③抗过敏、抗休克:0.1%肾上腺素皮内或静脉注射，糖皮质激素 (地塞米松10－20mg静脉滴入或推注)，应用抗组胺药，如:异丙嗪，应用钙剂 (10%的葡萄糖酸钙)，开放两路静脉，补充血容量，应用血管活性药物 (多巴胺等);④并发症的防治，防治脑水肿、代谢性酸中毒、肺水肿、心跳骤停等并发症;⑤严密监护，并做好气管插管，心肺复苏等准备。

2 结果

输液室15例过敏反应患者因及时发现，救治及时，护理措施得当，症状体征很快缓解消失，生命体征平稳，无严重并发症和死亡病例。留观12～48小时痊愈出院，经有效医患沟通，未产生医疗纠纷。

3 讨论

3.1 发生机制 青霉素的基本母核为6—氨基青霉烷酸(6—APA)，是小分子药物，为半抗原，没有免疫原性。但在生产工艺中其降解产物与蛋白质结合后可获得免疫原性，刺激机体产生特异性 IgE、IgG、IgM抗体，引起变态反应［2］。头孢菌素类抗生素的基本母核为7－氨基头孢霉烷酸 (7—ACA)，因头孢菌素类氢化噻嗪环中的双链与β－内酰胺环中的氮原子孤对电子形成共轭，使β－内酰胺环趋于稳定。因此头孢菌素类比青霉素类稳定，过敏反应发生率远低于青霉素，与青霉素的交叉过敏率仅在5%～10%［3］。头孢菌素类以7—ACA为母核，含有7一位的R1取代基和3一位的R2取代基。Rl取代基侧链是主要抗原决定簇，不能形成以7—ACA为核心的头孢噻嗪基，故头孢菌素类之间缺乏共同的抗原决定簇，也就不易发生交叉过敏。头孢菌素类药物之间，头孢菌素类和青霉素之间是否会发生交叉过敏，取决于是否有相同的或相似的酰胺侧链［4］。根据头孢菌素类抗生素过敏反应的机制及临床表现可将其过敏反应归为I型变态反应，又称速发型反应 (IgE介导的超敏反应)［5］。药物分子本身为变应原，进入机体刺激免疫系统产生相应的IgE抗体，IgE抗体附着在肥大细胞及嗜碱性细胞上使之致敏，当同一变应原再次进入机体后，即与肥大细胞及嗜碱性细胞表面的IgE抗体发生抗原抗体反应，导致肥大细胞及嗜碱性细胞脱颗粒并释放组胺，白三烯、前列腺素、血栓烷素、缓激肽等生物活性介质，作用于不同的组织和器官，导致机体发生强烈的全身性过敏反应。临床表现为:瘙痒、荨麻疹、喷嚏、喑哑、腹痛腹泻、喉头水肿、胸闷、憋气、窒息、发绀、心悸、面色苍白、脉速、血压下降等，甚至死亡。

3.2 急救护理 早发现，早确诊，早合理救治是抢救成功的重要因素。若不及时发现，延误诊断，抢救不及时，措施失当，可导致死亡。所以，应用头孢类抗生素过程中一旦出现过敏症状，应及时诊断，立即停用致敏头孢，置患者于平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，及时正确使用肾上腺素，糖皮质激素，抗组胺类药物，葡萄糖酸钙，根据病情适当补液，出现休克积极抗休克、维护呼吸循环功能等，是抢救成功的关键［6］。重症病例要严密的监护，备好气管切开或气管插管，心肺复苏等抢救用具。

3.3 预防和护理

3.3.1 头孢类抗生素的皮试问题 对于头孢菌素类抗生素药物皮试问题，卫生管理部门目前尚没有统一要求及标准，在医疗单位中一直存在争议。头孢菌素在国外使用无需皮试，但建议“曾发生青霉素过敏休克的病人”则不用头孢菌素。国内在中国药典委员会主编的2005年版《临床用药须知》和2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》2个重要文件中，也未明确规定应用头孢菌素类抗生素要做过敏试验。但随着头孢菌素类抗生素临床应用的逐渐增多，过敏反应的发生也不断有所报道。据统计，过敏反应发生率约为1%～10.2%［7］。因此，为规范用药行为，确保医疗护理安全，应对接受头孢菌素类药物治疗的患者进行过敏试验。认真做好过敏试验是十分必要的，同时应选择拟用品种进行皮试。使用前须详细询问患者对头孢菌素类、青霉素类及其他药物的过敏史。对青霉素类药物过敏者应用此类药物需谨慎，有头孢菌素、青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用本类药物，应根据患者情况充分权衡利弊后决定是否应用。用药过程中出现过敏反应，应立刻停用［8］。凡初次用药、停药3天后再用，以及更换批号时均须常规做过敏试验。

3.3.2 皮试方法和假阴性的原因分析

3.3.2.1 皮试液的配制和皮试方法及判断方法 头孢菌素类抗生素及皮试液配制方法及配制浓度参照的《临床药理学》规定为500ug/mL。配制方法:取0.5g的头孢菌素，加生理盐水10mL溶解。抽取0.1mL，加生理盐水10mL即得。②皮试方法:注射时采用前臂掌侧下1/3处平行进针的方法，局部用75%酒精溶液消毒皮肤，待干后皮内注射0.1mL，20min后观察局部反应。皮试的目的是既能早期发现对药物不适应，又能提高药物使用率。③判断方法［9］:以生理盐水为溶媒，将所用头孢配成所需浓度，取皮试液0.1ml在前臂掌侧下段注入皮内，15～20分钟后观察。若局部皮丘隆起增大，出现红晕，直径＞1cm为阳性 (+)，视为该头孢应用风险大，尽量不用;反之局部皮丘大小无改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状，无不适表现为阴性 (－)，应用该头孢风险小，可用几率大。皮试时必须备好抢救药品。对头孢菌素皮试阴性者应用时宜本着先慢后快的原则，尤其是前5分钟。并告诉患者，如有不适应随时告诉医护人员，及时处理。

3.3.2.2 假阴性的原因分析和护理对策

目前皮试用液、阳性判断标准以及操作方法都已规范化，但也存在一定的假阴性。引起假阴性原因包括受试者因素 (全身性皮肤水肿、机体高度抑制和应激状态、思想麻痹等)、皮试液的配制和操作方法不规范、药物因素 (使用激素或抗组胺药物)等多方面因素［10］。护理对策:加强皮试知识宣教。皮试前告知患者注意事项，如有头昏、胸闷、皮肤发痒等症状及时告知护士。既往曾经做过头孢菌素类抗生素皮试且结果阴性者也要重视;②皮试前要详细询问用药史，已使用过抗过敏药物者尽可能待药效消失后再做皮试，并根据病史、用药史综合分析判断;③严格掌握皮试液的配制与注射方法。抽取药液要准确无误，确保浓度和剂量的精确性，皮试液现配现用。常温下放置时间不超过lh;④提高输液室护士的责任心，强调“谁皮试、谁观察、谁判断”的原则，严禁交班观察或转交其他护士代为观察。通过以上护理措施尽量排除假阴性因素，降低过敏反应发生率，提高用药安全。

3.3.3 心理护理和健康教育

头孢类抗生素所引起的过敏反应属速发型反应，具有起病急，变化快，病情凶险的特点，对患者心理压力较大，心理应激反应强烈。因此，护士要进行心理护理和疏导，熟练掌握急救方法和各项护理措施，沉着稳定，与患者和家属进行必要的沟通，减少医疗纠纷，促使患者早日康复。此外，要加强健康教育，在用药前护士还应该仔细询问病人是否饮酒，对于24小时内接触过乙醇制品的患者，在临床用药时应尽量避免应用头孢类抗生素［11］。

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