经皮内镜下胃造瘘术围手术期的护理

张丽娟 张志峰 任爱花

山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

经皮内镜下胃造瘘术围手术期的护理

张丽娟 张志峰 任爱花

山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

经皮胃镜下胃造瘘术;护理;肠内营养

经皮胃镜下胃造瘘术 (Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1981年由ponsky首次报道并开始应用于临床的一种新的内镜介入技术及管饲方法。是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行。与传统肠内营养方式相比，PEG具有简单易行，创伤性小，经济实惠、安全快捷等优点，可留置较长时间。目前该方法在临床上已广泛使用，然而PEG围手术期及术后肠内营养的护理对造瘘管的长期维护也至关重要，现将其护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2010年10月在我科进行的经皮胃镜下胃造瘘术肠内营养病人12例，男9例，女3例，年龄55～79岁，平均年龄 (61.5岁)。其中4例系食道入口肿物，1例系舌功能障碍导致进食困难，2例系食道癌术后复发，2例因脑血管意外昏迷，3例系食道癌放疗后并发食道气管瘘。

1.2 方法 患者取左侧卧位，进镜后转为仰卧位，头向左侧偏斜，进镜后常规检查，选择胃体中部前壁为穿刺点，注气使胃腔充分扩张，胃皱襞变平，使胃前壁与腹壁最贴近，选择内镜在前腹壁左中上腹最明显透光点用手指压迫该处腹壁，在内镜下可见胃前壁压迹，确定为造瘘位置(通常在左上腹肋缘下中线外3～5cm处)。常规上腹部皮肤消毒铺巾，局麻下切开皮肤约0.5～1.0cm，由此穿刺针进入胃腔，固定穿刺针外套管，拔出金属针芯，将长150cm的粗丝线或导丝经穿刺针外套管插入胃腔，圈套器套紧粗丝线或导丝后，连同胃镜退出口腔外。使粗丝线或导丝一端在腹壁处，一端在口腔外。将口端粗丝线或导丝线与造瘘管尾部扎紧，造瘘管外涂润滑油，缓慢牵拉腹壁外粗丝线或导丝，将造瘘管经口、咽喉、食管、胃腔直至拉出腹壁，保持一定的张力，使造瘘管的蕈状头紧贴胃壁，再次插入胃镜，观察造瘘管蕈状头与胃壁的接触情况，有无渗血、松紧适度，在腹壁外将垫盘锁扭牢固定，并于造瘘管距腹壁留出适当长度 (20cm～30cm)处剪断，按上“Y”形管，局部消毒，方纱布覆盖术野周围，术毕。

1.3 结果 12例病人均在局麻下一次穿刺造瘘成功，造瘘管通畅。仅有1例病人造瘘口周围皮肤发生感染，有少量脓液，经局部加强换药，短期抗感染治疗，1周后好转。12例患者均顺利实施肠内营养。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 详细讲解造瘘术的过程，时间和局部麻醉方式及手术的目的，取得病人及家属的理解和配合。

2.1.2 术前准备

完善的术前准备是手术成功的关键。

(1)遵医嘱完善相关实验室检查并留置静脉留置针。

(2)术前禁食8小时以上。

(3)皮肤准备 行PEG术的患者大部存在营养不良，且原发疾病导致患者抵抗力低，易发生术后感染或切口愈合不良。应重视皮肤护理，常规的腹部备皮，保持腹部皮肤清洁。

(4)睡眠与休息 术前晚注意保持充足的睡眠，必要时遵医嘱使用镇静剂。

(5)术前30 min肌肉注射山莨菪碱10 mg，地西泮5～10 mg，以起到镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌作用。

2.2 术中配合

2.2.1 天气寒冷时，注意给病人保暖。

2.2.2 根据操作要求，协助患者采取相应体位，一般开始时采用左侧卧位，进镜后转为平卧位，为减少误吸可头偏左侧。

2.2.3 患者年龄偏大，存在基础病，如脑A硬化及冠心病，术中随时都有窒息及心跳骤停等意外的发生，严密进行心电监护，密切观察BP、P、R、PO2的变化，并详细记录。同时积极做好抢救的准备工作。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理

(1)病人术后回到病房，护士应做好病人生命体征监测，并及时记录造瘘管置管长度及局部渗液情况。

(2)每天用2%碘伏消毒造瘘管周围皮肤，更换敷料1～2次，直至造瘘口形成。

(3)换药时观察造瘘口周围的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染。

(4)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁和腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出;过松会引起管旁外渗致伤口感染。

(5)做好造瘘管每日的检查和记录。教会病人及家属防止造瘘管意外脱出的具体方法。

2.3.2 肠内营养及护理

(1)术后禁食24h。24h后可给予少量低浓度肠内营养液造瘘管注入，病人若无不适，可50ml、100ml及200ml逐渐增加肠内营养液的浓度及剂量，每次注食量最多不超过200ml。

(2)管饲时饮食温度应保持在37℃ ～40℃，过高的温度易使造瘘管过早老化。

(3)注食过程中应尽可能抬高病人床头，使病人处于半卧位或坐位;注食后保持此姿势30～60min，以减少胃食管反流。条件允许时可以用肠内营养泵控制，匀速滴入。

(4)病人有腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应时，可根据情况适当减少肠内营养液的用量。此外营养液可适当加温，同时辅助应用促进消化或增强胃肠动力的药物。

(5)每餐喂食结束后需给予30～50ml温水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。

3 讨论

PEG作为一种微创技术，主要适用于各种原因所致的吞咽困难，需行胃肠内营养的患者［1］。通常进行胃造瘘或空肠造瘘，患者耐受较好。传统外科开腹胃造瘘术手术创伤大，术后并发症多，既增加了患者的痛苦也增加了手术风险，且费用高。PEG优点是操作简便，可在床边进行，不需开腹及全身麻醉，术后并发症少，PEG管留置时间长，最长超过4年［2］;而且有报道显示 PEG的并发症小于10%，严重并发症仅为3%，死亡率为1%～2%，远远低于外科开腹胃造瘘术6%～75%和5%～37%。目前已在临床广泛使用，并逐渐替代了外科开腹胃造瘘术［3］。最常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染。本组1例患者出现造瘘口周围感染，造瘘口周围出现红肿、疼痛或有脓性分泌物。先用2%过氧化氢清洗，再用0.9%氯化钠溶液清洗后涂氧化锌软膏保护。或给予10%氯化钠溶液局部湿敷。必要时按医嘱使用消炎药抗感染治疗。该例患者经处理后痊愈。因此加强造瘘管的护理，掌握科学的肠内营养喂饲的方法和并发症的及时处理是降低并发症，提高手术成功率的关键。也可显著减轻患者痛苦及降低医疗费用。PEG是一种为患者提供肠内营养的合适选择。

［1］王启仅.内镜下经皮胃造瘘术的临床应用［J］.中国内镜杂志，1997，3(5):4445.

［2］姚时春，姚礼庆，张轶群，等.结皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用［J］.中国内镜杂志，2003，9(5):7－10.9(2):96.

［3］ Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy［J］.Am J Gastroenterol，1984，79(2):113.

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1007－8517(2012)15－0144－02

2012.05.16)