中医整体内伤病证候之结构框架及完整之证候诊断标准的设计（草案）

黄柄山 李爱中 郝吉顺 何玉信 Steven Aung 杨长青 周 波

（美国及加拿大证候研究协作组）

草案说明

1.本诊断标准拟定之基础在于我们揭示了中医证候内涵结构的三个层次（《黑龙江中医药》）2011第6期）。气、血、阴、阳之虚证及实证乃基本证候，属第一层次。所有内伤病证候皆由此衍化而成。第二层次为脏腑、经络、器官组织的定位证候，如五脏之定位：心、肝、脾、肺、肾；六腑之定位：小肠、胆、胃、大肠、膀胱等，另外经络之定位证候（含其开窍，其华，其所主等）。以上两层次构成之证候为最重要的证候，定位证候又可称核心单元证候，是最主要的证候，可衍化出联合证候，并可构成所有证候。我们解决了二十个左右核心单元证候，任何联合证候均涵盖而组成，所以这是全部证候诊断标准制定的先决条件。第三层次为联合证候，即上述证候联合而表现出来的。三层证候如简图所示。

证候：三层次结构示意图（图1）

（1）第一层次

（基本证候）

（2）第二层次

（核心单元证候）

（3）第三层次

①单个脏腑之联合，如心脾两虚、肝肾阴虚、肝气犯脾，肝火犯肺等。

②两个脏腑证候联合，心脾两虚又有肾阴虚，肝肾阴虚又有肝阳偏亢。

③多联合证，两个证候联合又有更多证候联合者。

2.联合证候之多样性与复杂性

五脏：虚证与虚证之联合、虚证与实证之联系，实证与实证之联合，证候之数目烦多，至少有300多个联合证候。如图1所示。

六腑：小肠、胆、胃、大肠、膀胱之虚实证联合。

经络：十四经之不同部位均可有气血阴阳之虚、实证，可两经或数经联合；又有脏腑、经络之间虚实证之间或多个联合证之间之联合，则又衍生出一大批的联合证。

3.临床实践中，联合证远多于单纯一个器官之实证和虚证。如不采用核心单元证候之诊断标准为基础，则永无全部证候诊断标准建立之可能。

4.我们所以称本文辩证之结构为框架，在于说明它是一个搭起的架子，并在此基础上可以增补遗漏者，使之日臻完善。

5.所有诊断标准均采纳了国内已研究或较公认的内容（参考文献从略）。

6.诊断标准宜遵传统四诊所得症状方法，至于临床生化、病理及其他检测方法，随着辩病的扩展，已有人将其增补，或也有人用量化、统计学处理方法，做科研之用，并不方便广大的临床工作者临床应用，且未统一成熟，故暂不纳入。

7.根据中医证候三层次结构的揭示，其现代病生业已浮出桌面。这将成今后证候实质的诊断内容，将成为下一步制定标准的工作任务。

8.由于证候诊断标准，是一个逐步完善修正的过程，不可能期望一蹴而就。

内 容

（一）核心证候（亦称基本证候）

I. 气血阴阳之虚证

1.气虚证：

主证：1神疲乏力；2少气懒言；3畏风自汗；4舌淡白或瘦削具齿痕；5脉虚无力（弱，软，濡等）；6面色晄白；7语声低微。

诊断标准：以上具备三项

2.血虚证：

主证：1.面色苍白或萎黄无华；2体位转变时昏眩；3唇舌或指甲淡白；4脉沉细。

诊断标准：以上具备三项（本证与气虚证同时存在为气血虚）。

3.阴虚证：

主证：1.五心烦热；2口干咽燥；3舌鲜红少苔或无苔；4脉沉细数。

次证：1面颧红赤；2便结，尿短赤；3盗汗。

诊断标准：主证三项，次证一项。或舌鲜红无苔一项即可诊断为阴虚。

4.阳虚证：由气虚与寒象组成（气虚证诊断标准已如前述）

寒象

主证：1.全身或局部寒冷或肢冷；2面部或足踝部虚浮；3舌淡胖苔润；4脉沉微迟。

次证：1夜尿频多或尿清长；2便溏；3面白目清。

诊断标准：具备主证三项（其中第一项必备），次证一项。

II. 气血阴阳实证

1.气之实证：气滞

主证：1全身任何部位有胀痛；2疼痛无定处。

次证：1与情绪有关，精神紧张，或七情过度加重；2可伴有腹部胀气，移动，时胀时消。

诊断标准：诊断须主证次证各一项或以上。

2.血之实证：血瘀

主证：1肌肤甲错，蛛丝血缕；2舌紫暗或舌下血管紫暗、变粗、瘀滞；3肿块（或内脏上，或新生物，或炎性非炎性肿块，或组织增生变性）；4刺痛不移、拒按；5口唇指甲青紫，瘀血斑点。

次证：1妇女痛经或带有血块；2色素沉着，肤色黑暗或黧黑；3肢体麻木或偏瘫，或精神狂躁；4脉细涩，或结代，或无脉；5有外伤出血，瘀血骨折；6身热不扬。

诊断标准：主证两项，次证两项。

3.阳之实证

阳气有余，过盛，偏旺，即生火而成火证。

主证：1发热或恶热；2面红目赤；3脉数实；4舌红苔黄。

次证：1咽干或口苦；2尿短赤；3口渴喜冷饮；4精神亢奋，烦躁或声高息涌；5或伴出血，吐衄。

诊断标准：主证两项，次证两项。

4.阴之实证

阴盛：含（湿、饮、痰）

（1）湿证

主证：1颜面虚浮或下肢足踝肿胀；2舌胖大，舌质晦暗有齿痕或面颊两侧上下齿间有肿胀线状隆起；2舌苔白腻；4大便溏泄。

次证：1四肢倦怠沉重；2眩晕或头昏；3嗜卧思困；4脘闷纳呆；5腹部肥满松软或有肠鸣；6面色萎黄或晦暗，或皮肤搔痒；7首如裹或四肢胀坠（握拳感觉胀甚）。

诊断标准：主证两项，次证两项。

（2）饮——饮：除湿证表现外，四肢水肿明显。悬饮：除湿证外，膈上停水，如胸腔积液。痰饮：胃有停水饮，且辘辘有声。

（3）痰——有形之痰：寒痰：清稀；风痰：白色泡沫；热痰：黄色粘稠；湿痰：白痰量多。

以上基本证候变可有相兼而见者，如湿热、气阴虚、瘀热、寒瘀、痰瘀等。这些证候可见相兼之症状及体征可倾向一方个别症状，也可能表现为一方面的体征；举例如湿热（火）相兼而见。

湿热

主证：1舌质红胀大；2苔黄腻；3脉滑数；4目睛黄或赤浊；5身热而不扬。

次证：1面色晦暗，虚浮红；2口渴不欲多饮；3皮肤胀而稍肿胀；4大便粘腻不爽；5小便短赤而涩滞。

诊断标准：主证两项，次证两项。

（二）定位证候

第二层次证候为定位证候，基本证候兼见有定位证候为第二层次证候

I．心病证候：1心悸气短或怔忡；2心胸憨闷疼痛；3失眠或多梦；4神昏；5健忘或精神错乱或痴呆；6脉结代；7经络改变，心开窍于舌（如舌尖红，舌溃疡等）。

诊断标准：具两项以上。

II．肝病定位证候：1胸肋少腹疼痛；2善太息，胸闷；3心烦易怒；4情绪抑郁；5脉弦；6眩晕，肢麻抽动；7耳鸣耳痛；8眼疾（红为热；红而具有大量分泌物为湿热，视物不清为肝血虚；胀；疼痛为肝气滞；干涩为肝血不足）；9眼斜或手足抽筋；10少腹外阴痛痒或具湿疹；11乳房胀痛有结块，经期尤甚。

诊断标准：三项以上。

III．脾之定位证候

主证：1疲劳无力；2舌淡白具齿印，苔白；3便溏泻；4颜面虚浮，足踝肿。

次证：1少气懒言；2食少纳呆；3消瘦；4面色萎黄无华或苍白无华或灰暗无华；5脉缓弱；6食后脘腹胀满；7头昏或眩晕；8自汗；9便意频数；10脱肛、子宫脱垂或内脏下垂，食后少腹胀大；11月经过多或伴肌肤出血或便血或尿血。

诊断标准：主证两项及次证两项以上。

IV．肺之定位证候

主证：1咳嗽；2哮或喘；3咯血；4咳痰。

次证：1胸痛；2声音嘶哑；3鼻、咽、唇、皮肤干燥。

诊断标准：主证两项及次证两项。

V．肾之定位证候

主证：1腰酸；2腿软；3齿摇；4发脱；5阳萎或早泄或性欲降低；6耳鸣或失聪；尺脉弱。

次证：1夜尿频数，清长；2妇女月经病，不孕，男子不育；3尿少浮肿，腰以下肿甚。

诊断标准：主证三项及次证无或一项以上。

VI．小肠之定位证候：实热与心火相似

VII．胆之定位证候：1惊悸不寐；2烦躁忧虑；3口苦；4恐惧不安。

诊断标准：两项以上。

VIII．胃之定位证候：1胃脘痛或灼热，或寒；2吞酸嘈杂；3食入即吐；4消谷善饥；5牙龈肿痛或出血；6口臭或吐清。

诊断标准：两项以上

IX．大肠之定位证候：1便燥结难出；2大便失禁，肠滑脱。

诊断标准：一项或两项。

X．膀胱之定位证候：1少腹膀胱区疼痛；2排尿变化（尿痛、频尿、失禁、尿闭）。

联合证候是核心单元证候，由气、血、阴、阳之虚证、实证及定位证候组成，谨以最重要的五脏为例，组成如下四十个证候：

虽有核心单元四十个证候，然依诊断标准单元来看共有十三个证候组成。即气、血、阴、阳、虚及实证八个，加上五脏之定位证候五个。这即是核心单元证候的主要内容，至于六腑及经络相兼比较简单，故从略。

虚 证实 证心心气虚心血虚心阴虚心阳虚心气郁心血淤阻心火亢盛肝肝气虚肝血虚肝阴虚肝阳虚肝郁气滞湿痰蒙心肝火亢盛脾脾气虚脾血虚脾阴虚脾阳虚脾气郁脾血淤阻肝血淤阻阴睏肝胆脾火亢盛肺肺气虚肺血虚肺阴虚肺阳虚肺气郁肺血淤阻脾为湿睏肺火亢盛肾肾气虚肾虚虚肾阴虚神阳虚肾经气郁痰湿蕴肺肾经血淤湿阻肾经肾经火盛

（三）联合证侯

联合证为第二层次（即基本证加定位证）联合而形成之证候。可以是两个、三个或以上证候之联合。其舌脉象可形成二者兼有之新表现，亦可倾向于某一方。今举述常见之联合证如下：

1. 心肾不交：心阳偏亢，心火盛＋肾阴虚

2. 心肾阳虚：心阳虚＋肾阳虚

3. 心肺气虚：心气虚＋肺气虚

4. 心脾两虚：心之气、血、阴、阳虚证与脾之气、血、阴、阳虚证相兼而见（如图2所示）。

5. 心肝血虚：心血虚＋肝血虚

6. 肝火犯肺：肝火兼见肺火

7. 肝脾不调：肝郁气滞＋脾虚；肝气乘脾或兼见肠鸣矢气，痛泻

8. 肝胃不和：肝郁气滞＋胃失和降，气逆

9. 肝肾阴虚：肝阴虚＋肾阴虚

10. 脾肾阳虚：脾阳虚＋肾阳虚（易见黎明泄泻）

11. 肺脾气虚：肺气虚＋脾气虚

12. 肺肾阴虚：肺阴虚＋肾阴虚

13. 尚可见其他证候之联合

其他任何证候甚至于另外证候相兼而见，但只要紧紧掌握每个证候的诊断标准，已符合条件者即可构成联合症，如气血阴阳之实证与气血阴阳之虚证自身或之间可构成诸多联合证候（如图3所示）。

综上所述，如心虚可与心、肝、脾、肺肾之实证相兼；心血虚可与心、肝、脾、肺、肾之实证相兼等。是故，五脏气血阴阳之虚证与实证相兼。一个脏虚证与五个脏实证组成5×5=25；而五脏证候可共有25×5=125个证候，但同一脏腑的实证与实证，或虚证与虚证之间组合不能属于相兼证候，取消五个证候，所以只组成120个证候，这样可有300多个证候出现。再如脏腑相兼之虚证实证又可组成众多证候。经络之间及经络与脏腑之间相兼又可组成诸多证候，这样把每个相兼证候都确定其诊断标准几乎是不可能的。但如按照核心证候单元来确定其诊断则可达到执简驭繁之效果，诸多问题将迎刃而解。