危重症手足口病危险因素的病例对照研究

阮菁如，梁 英，黄佳峰，苏成豪

20世纪90年代后期以来，手足口病（handfood－mouth disease，HFMD）在亚太地区许多国家和地区暴发流行，流行状况呈上升趋势，已成为危害儿童健康的重点传染病之一［1－4］。我国于2008年5月起将手足口病例列为法定丙类传染病进行报告管理。监测结果显示，我国手足口病例多为5岁以下儿童，绝大多数病例临床症状轻微，但由于近年来手足口并重症病例报告例数明显增加并出现死亡病例，严重危害婴幼儿健康，因此，本病已成为当前我国重点防控的急性传染病之一。为了探索手足口病重症病例的发病危险因素，探寻手足口病重症病例早期识别指标，便于在今后预防控制工作中采取针对性干预措施，降低手足口病重症病例的发病风险，我们从厦门市手足口病定点医院选取2010－2011年间收治的手足口病病例，开展病例对照研究。

1 材料与方法

1．1 调查对象 利用“中国疾病监测信息报告管理系统”，将福建省厦门市2010年1月1日至2011年12月31日期间所有实验室诊断手足口病病例作为本次研究对象。手足口病病例、重症病例及实验室诊断病例定义等参见卫生部《手足口病诊疗指南（2010）版》［5］。

1．2 病例和对照的选取 将2010年1月l日至2011年12月31日厦门市手足口病定点医院儿科诊断报告且居住在本市的所有手足口病重症病例作为本次调查的病例。依据简单随机抽样方法，从2010－2011年厦门市手足口病定点医院儿科诊断报告且居住在本市的，并经实验室确诊肠道病毒、EV7l或CoxA16检测任一项阳性的非重症手足口病病例中按1∶2比例随机抽取对照病例进行调查。

1．3 调查方法 设计标准化问卷，由经过统一培训的调查员首先对重症手足口病病例和普通手足口病病例进行流行病学调查，在取得患儿监护人的知情同意后，向患儿家长或亲友询问人口学情况、出生情况、发病和临床经过、就医情况等，并从“中国疾病监测信息报告管理系统”中调查患儿感染的病毒型别。

1．4 统计分析方法 所有调查表由Epidata3．1录入数据库，数据经双人录入核对后，采用SPSS16．0统计软件作统计分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，两组正态分布计量资料比较采用t检验。单因素分析有意义的指标，以及参考文献［6－7］提及的可能的危险因素纳入非条件Logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α＝0．05。

2 结 果

2．1 流行特征 2010－2011年厦门市共报告7 040例手足口病病例，分月病例报告显示，4－7月是厦门市手足口病发病的高峰期（见图1）。2010－2011年，全市共报告手足口病实验室诊断病例1 379例，其中EV7l感染病例888例、CoxA16感染病例400例、其他肠道病毒感染病例91例。EV7l、CoxA16感染病例分别占实验室诊断病例的64．39%和29．01%。1 379例实验室诊断病例中，男875例，女504例，男女性别比为1．74∶1。年龄分布：0～、1～、2～、3～、4～岁组婴幼儿各占总病例数的3．41%、20．52%、25．67%、22．70%、15．23%，显示发病主要集中在5岁以下组（87．53%）。其中以1～3岁幼儿发病最多（68．89%）。散居儿童占53．01%，托幼儿占45．18%。

2．2 研究对象 2010年1月l日至2011年12月31日厦门市手足口病定点医院儿科诊断报告且居住在本市的手足口病重症病例共32例，有1例死亡，组成本研究的病例组31例，均获得有效应答。考虑到对象的依从性，实际共抽取90例非重症手足口病例，其中69例获得有效应答，组成对照组。有应答的对照病例中，男50例，女19例；无应答的21例中男15例，女6例，性别差别无统计学意义（χ2＝0．009，P＝0．926）。对照组病例有应答的平均年龄3．1±1．6岁（最小5月龄，最大10岁），无应答的平均年龄2．8±1．1岁（最小11月龄，最大5岁），年龄差别无统计学意义（t＝0．802，P＝0．424）。

2．3 重症手足口病病例与非重症病例临床特征比较 在观察期内厦门市重症手足口病病例32例，死亡1例。与对照相比，重症手足口病病例的发热更高（Ptrend＜0．001）、持续时间更长（Ptrend＜0．001），出疹部位更多，手、足部皮疹率更高，呼吸道症状（咳嗽）、神经系统症状（手足抖动、精神差）的比例也更高，差别均具有统计学意义（表1）。

2．4 影响手足口病患儿危重症发生的危险因素

图1 2010－2011年厦门市手足口病发病月分布Fig．1 Monthly distribution for incidence of hand，foot and mouth disease in Xiamen City，2010－2011

2．4．1 单因素分析 重症患儿平均年龄2．4±1．3岁（最小6月龄，最大6岁），对照患儿平均年龄3．1±1．6岁（最小5月龄，最大10岁），重症病例平均年龄低于非重症病例（t＝2．202，P＝0．030）。两组患儿性别比例无明显差别（χ2＝0．764，P＝0．382）。对患儿一般情况就诊经过、既往病史、就医时间、病原学检验结果等因素进行单因素分析（表2），结果表明：（1）除重症病例中分娩时有并发症者较多（P＝0．028）外，重症患儿和非重症患儿在影响婴幼儿一般健康状况的常规指标上未见明显差别（P＞0．05）；（2）重症患儿的首次就诊医疗机构的级别较低（P＜0．001），31名重症患儿中有7名首次就诊于个体诊所，而对照69名非重症患儿全部首次就诊于县市级医院；（3）重症患儿发病前一个月内大多有呼吸道病史（58%），明显高于非重症患儿（P＜0．001）；（4）重症患儿首次就诊时间明显早于非重症患儿（P＜0．001），提示重症患儿起病急、重；（5）在明确病原的28例重症患儿中，26例（93%）为EV71感染，比例明显高于非重症患儿（P＝0．002）。

2．4．2 多因素分析选取发病年龄、发病至首次就诊时间间隔、发病前1个月内呼吸道病史、病毒型别4个因素为自变量（首次就诊医疗机构类型、分娩时并发症无法作回归分析，故不引入），最终年龄、首次就诊医疗机构类型、发病至首次就诊时间间隔、发病前1个月内呼吸道病史、病毒型别的差别有统计学意义（P＜0．01）（表3）。

3 讨 论

2008年安徽省阜阳地区暴发手足口病流行，造成近90名重症病例，死亡数达22例［8］。近年来厦门市也有手足口病的重症和死亡病例报告，因此掌握手足口病尤其是重症病例的发病危险因素，并据此采取有针对性的防控措施，对降低该病重症和死亡病例的发生极为重要。

引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型和柯萨奇A组病毒、埃可病毒的某些血清型。本研究结果显示EV71感染是厦门市重症手足口病的重要危险因素（P＜0．05），与亚太地区的相关研究报道一致［9－12］，表明 EV71疫苗的研发是有效防控重症手足口病的当务之急。

表1 重症与非重症手足口病病例临床特征比较Tab．1 Clinical features of severe and common HFMD cases

表2 调查对象相关危险因素指标定义及单因素分析Tab．2 Risk factors associated with investigated cases and of one－factor analysis

表3 重症病例多因素分析结果Tab．3 Multivariate analysis of severe HFMD cases

单因素、多因素分析结果均显示重症患儿平均年龄低于对照患儿（P＜0．05），与韩国［7］的研究一致。重症患儿的首次就诊医疗机构的级别较低（P＜0．05），31名重症患儿中有7名首次就诊于个体诊所，而对照69名非重症患儿全部首次就诊于县市级医院；提示早期就诊于级别较低的医疗机构容易延误病情。

本研究结果显示81%（25／31）手足口病重症患儿在1d之内即就医，在单因素分析和多因素分析中均显著早于非重症患儿（P＜0．05）。在临床表现上，重症患儿的发热更高、持续时间更长，出疹部位更多，手、足部皮疹率更高，呼吸道症状、神经系统症状（手足抖动、精神差）的比例也更高，差别均具有统计学意义（表1）。这些结果说明重症患儿往往起病较急、较重，在临床上一旦出现发病早期即来就诊的病人需要特别留心。

从性别、是否母乳喂养、是否早产、是否低出生体重、是否自然分娩以及有无分娩时并发症等指标来看，重症患儿与非重症患儿并无明显差别，提示感染是否会导致重症更多的是决定于外因而非宿主因素。然而，重症患儿在发病前1个月内曾出现呼吸道疾病的比例明显高于非重症患儿（P＜0．05），多因素分析中 OR值为80．1（95%CI：7．2－889．8）。这一结果与上海学者的研究一致［13］。在呼吸道疾病基础上感染肠道病毒是否会增加手足口病患者出现神经系统和心血管系统的严重并发症，进而导致重症病例发病风险的上升，需要进一步开展相关研究加以证明和阐述。

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