1例胸主动脉破裂出血患者的急救及护理

叶玲玲

中国人民解放军总医院海南分院消化内科，海南三亚 572000

胸主动脉破裂出血是重症外科的急、重病，多为创伤性，具有创伤重、手术复杂、并发症多的特点[1]；在内科患者中非常少见，易隐匿及误诊，我科2011年6月23日收治了1例食管癌根治术、食管支架植入术后、胸主动脉破裂出血的患者，该患者突发出血，且出血量大，短时间内病情急剧变化，在我科室人员积极有效迅速的救治下，保证患者生命体征，为患者的救治争取了宝贵的时间，并在笔者的细心护理下最终痊愈出院。现报道如下：

1 临床资料

患者，男，54岁，于2002年行食管癌根治术，2011年5月出现吻合口狭窄，行食管支架植入术。2011年6月23日凌晨，无明显诱因出现头晕、心悸、大汗，随即排黑便3次，量约600 g，伴恶心，并呕吐暗红色血液约20 mL，为进一步治疗急诊收入我科，入科后立即给予止血补液治疗。患者当日深夜再次呕吐鲜红色血液约300 mL，伴大汗、头晕，测血压80/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏 123次/min，呼吸 20次/min。给予3条静脉通道快速加压输血输液，并行急诊内镜检查，镜下可见食管支架下端与胃小弯接触边缘有一凝血块，其下见红色糜烂面和鲜血搏动性涌出，内镜下给予肾上腺素喷洒、银夹止血及孟氏液喷洒，局部出血停止。但拔出胃镜后患者又出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降等休克表现，又立即再建立3条静脉通道（共6条静脉通道）持续加压输血输液，期间静脉输O型红细胞悬液2 400 mL、O型血浆800 mL、液体4 500 mL，维持生命体征平稳后，即在全麻下行主动脉造影术及支架植入术，术程顺利，4 h后安全返回病房，给予呼吸机辅助呼吸23 h后顺利脱机，继续止血、抗感染及静脉营养支持治疗，2 d后大便转黄，于1个月后痊愈出院。

1.1 急救过程

患者于6月23日18∶30解黑便600 g后，感左下腹绞痛，伴头晕、大汗，后背部不适，测血压76/43 mm Hg，脉搏90次/min，救治措施：①迅速建立三条静脉通道，给予止血药物和静脉补充血容量治疗；②急抽血做交叉配血；③给予持续低流量吸氧3 L/min；④禁食水；⑤持续心电监护，密切监视生命体征变化[2-3]。半小时后监护仪测得血压升至95/65 mm Hg，1 h后主诉腹痛减轻。6月24日1∶00，患者呕吐鲜红色血液300 mL，并伴头晕、大汗、后背部不适、血压下降、脉搏浅快，护士发现病情变化后立即报告医生，嘱患者头偏向一侧，防止发生窒息，床旁备吸引器、急救车，三条静脉通道维持通畅，给予降门脉压、抑酸、止血、补液治疗，1 h后生命体征趋于平稳。6月24日4∶20行急诊床旁胃镜检查及治疗，做胃镜前测得血压80/59 mm Hg，心率124次/min，面色苍白。胃镜检查见食管支架下端与胃小弯接触边缘有一血凝块，其下见红色糜烂面和鲜血搏动性涌出，镜下给予肾上腺素喷洒、银夹止血及孟氏液喷洒，见局部出血停止。拔镜后患者血压下降、躁动、大汗淋漓、皮肤湿冷、神志恍惚，立即再次建立3条静脉通道，共6条静脉通道同时加压输血输液，调整吸氧流量为5 L/min，半小时后患者躁动消失，神志恢复，测血压110/70 mm Hg，停止加压输液，维持血压在80～90/50～60 mm Hg。6月24日9∶00送患者进导管室行主动脉造影，术中示胸主动脉破裂，给予支架植入术，术程顺利，12∶00回病房后患者处于麻醉后嗜睡状态、经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予抗感染、抑酸、补液、提高胶体渗透压，应用β受体阻滞剂、血管扩张药物及镇痛剂等控制血压药物治疗，调整收缩压＜140 mm Hg[3-4]；做好生命体征及疼痛的护理[5]。

1.2 恢复期护理

1.2.1 机械通气护理 呼吸机模式调整：调整呼吸机模式为同步间歇辅助呼吸，机械通气期间，密切观察患者的自主呼吸次数和血氧饱和度，及时调整通气模式以适应患者需求；防止脱管：用胶布将管路固定，每次给患者翻身时，一手拖住管路，一手协助翻身，防止活动过程中管路脱落，随时检查气管插入核度，防止导管滑入或脱出；保持管路通畅：随时清除吸气道的冷凝水，以防倒流；用生理盐水湿化气道；随时吸痰，吸痰顺序为先吸气管内分泌物再吸口、鼻腔内分泌物，动作要轻快，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，以免损伤气道，每次吸引时间不超过15 s，2次吸痰时间间隔为2～3 min，吸引器的负压一般为4.0～5.3 kPa，吸痰前后应吸纯氧1～2 min以保证氧的供给[6]；拔管训练：次日晨给患者进行脱机训练，无呼吸困难和血氧饱和度正常后即给予拔管，拔管后给予面罩吸氧，流量5 L/min，继续监测生命体征。

1.2.2 静脉通道护理 患者术后禁食水，全靠静脉营养支持治疗，因此保护血管非常重要。在静脉穿刺时，合理选择血管，按照先远端后近端、先浅后深、两侧交替的原则[7]；严格无菌操作，保证穿刺成功率，减少患者的痛苦；在输液过程中，掌握好输液速度和液体顺序，抗生素要按时用，多种药物之间更换液体前后用生理盐水冲管，防止交叉反应和配伍禁忌，输液速度调整好，尤其同时使用多条静脉通路时，掌握好输液总速度，补足血容量后仍应密切观察，防止输液过快、过多超出患者心脏负荷。

1.2.3 心理护理 该患者发生消化道出血和主动脉破裂出血时，病情十分危急，患者非常恐惧，当时医护人员的沉着冷静、忙而不乱，为患者提供了一个很好的心理支持[5]。患者转危为安后，患者和家属感激万分，但患者担心为了给自己救命，一定花费很多钱，笔者设身处地的为患者和家属着想，尊重、理解并鼓励患者将心中的担忧说出来，并告诉他今天的生命来之不易，再坚持一下就完全成功，钱才算没白花，患者和家属表示理解和配合。病情稳定后，笔者及时将患者搬出抢救室，停用监护仪，药物使用和检查化验上，尽量为患者节约，帮助他解决生活中的困难，给予精神上的安慰，减轻心中的压力，增强其战胜疾病的信心。

1.2.4 基础护理 出血停止后，因为患者失血过多，抵抗力下降，体力严重不支，基础护理不容忽视。首先保持室内的空气清洁和患者的充分休息，每天早晚对室内进行紫外线消毒和定时通风换气，保持室内空气湿度60%左右，温度18～22℃；生活不能自理和禁食期间，给予口腔护理；严格无菌操作，防止医源性感染；早期嘱咐患者绝对卧床，给予骨突受压处按摩，防止压疮，协助患者变换体位时动作轻柔缓慢，病情平稳后协助患者取半卧位，逐渐下地缓慢行走，嘱咐患者不能进行剧烈活动和体力劳动。

2 讨论

食管支架置入术后，发生胸主动脉破裂出血是比较少见且十分凶险的疾病，随时危及生命，通过对本例患者的抢救及护理，笔者最深刻的体会到及时观察到患者的病情变化，立即采取积极有效的抢救措施，如建立多条静脉通道快速加压输血补液，维持血容量和生命体征的平稳，为进一步诊断和治疗争取到了宝贵的时间，这充分说明，护士过硬的基本功是保证抢救成功的关键因素；而恢复期的护理是患者能迅速出院的保证，正确进行使用呼吸机期间的护理是减轻患者并发症的有效手段；静脉管道的是使用是维持患者的生命线；心理护理和基础护理是患者治疗期间不能忽视的问题，是整体护理的重要环节，是提升患者治疗满意度的重要手段，笔者治疗的不是疾病而患病的人；通过该患者的救治成功，使笔者在急救技术和危重症护理上有了明显提高。

[1]景华.实用外科重症监护与治疗[J].上海：第二军医大学出版社，1999：456-472.

[2]刘霞.上消化道大量出血的急救与护理[J].中国保健，2009，（4）：234-235.

[3]孙桂兰.5例创伤性胸主动脉破裂急救与护理[J].2009，6（6）：564-565.

[4]胡小南.创伤性主动脉破裂的诊断治疗与研究进展[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（3）：192-193.

[5]从晓娜.胸主动脉瘤破裂行腔内人工血管支架置入术围手术期的护理[J].中外健康文摘，2011，8（4）：271-272.

[6]颜珂.经口腔气管插管机械通气患者的护理[J].实用临床医药杂志：护理版，2006，2（2）：64-65.

[7]李淑贞.现代护理学[M].上海：第二军医大学出版社，1996：158.