临床药师执业的困境及策略

吴洁芳

广州医学院荔湾医院药剂科，广东广州 510170

药师坚持安全、有效、经济的用药原则，与医生、护士一起优化药物治疗方案，指导患者合理用药，提高患者使用药物的准确性及依从性，是减少医疗资源浪费的根本措施[1]。临床药师的工作推进也将成为基本药物制度实施的关键，临床药师的临床执业已经势在必行。

1 对比中美两国临床药学的发展及相关政策

近年来，“看病难、看病贵”已成为严重的社会问题，药品费用的不合理增长成为卫生行政部门管理的难题，其采取了各种措施降低药品费用，包括医院用药的集中招标采购；药品价格采用政府限价，药价前后下降19次之多；屡次降低药品的加成，目前药品的加成由以往的20%降至15%，甚至是“零”利润；采取行政手段硬性规定医院的药品的收入比例不得超过规定限度；《处方管理办法》第四十二条规定：“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”等。医院不得限制处方外配药品同美国相似，但美国医院的药品收入仅占医院收入的18%～20%，而我国政府采取了以上种种措施后，药品占医疗费用的比例仍居高不下。《2009年中国卫生统计年鉴》显示：2008年综合医院门诊和出院患者人均医药费用中药品费用分别占50.5%和43.9%。中美两国医院药品收入比例的差距根源在于中国的药师在临床中起不到制约医生用药的作用，也使我国医生成为世界上最为自由的开方者。美国在临床药学上的发展最为先进，应借鉴美国药师促进临床药学发展的经验。

1.1 美国药师促成临床药学的发展

20世纪60年代，药品不良反应事件迭出，引发社会的广泛关注，美国药师意识到，仅靠调配药品，不能满足安全用药的需要。20世纪70年代，通过对药师参与为患者提供服务的效果进行评估并作经济学比较[2]，发现药师参与临床能提高患者的满意度和治疗效果，并可降低治疗成本，提高治疗效益，由此临床药师得到了社会的重视。1997年，美国临床药学院提出建立合作药物治疗管理制度，在此基础上强化研究，结果显示，因有临床药师参与，每例患者平均节省费用600美元[3]，医院因提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%[4]，1 000家医院中药师因提供药学服务挽救400例患者的生命，节约约51亿美元[5-6]，临床药学的服务节约大量医疗资源，使临床药师的地位得以确认。到2005年，美国从业的临床药师全部为Pharm.D，他们活跃在临床，制约医生的用药，以高素质保障着患者的合理用药。

1.2 我国临床药学发展的相关政策

我国临床药师开始于20世纪80年代，随着医患矛盾的加剧，药品费用的增长，政府出台了一系列规定：在2002年1月，卫生部、国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出，药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。2003年，卫生部又开始积极筹划，启动临床药学人才培养试点工作，推动临床药师制建立。2005年11月卫生部《关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个附件，之后在2007年190号文件又指出，将在42家医院开展临床药师制的试点工作。临床药师的数量三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。

2 中国药师执业的困境

对比两国临床药师的发展史，可以看到两者的最大区别在于美国的临床药师具有较好的主观能动性，为适应社会的需要，调整工作重点，主动出击，发挥自身的强项服务临床，保障合理用药，减少医疗资源的浪费，使临床药师的地位得到社会承认，反过来促使政府建立制度，进一步促进药师团队的整体提升，形成一个良性循环。我国临床药学的发展基本是靠政府制订各种相关政策并强制执行，药师团队自身相对缺少能动性，知识水平及沟通能力相对局限，制约不了医生用药，是我国医药资源浪费的关键。我国政府已意识到这一点，卫生部长陈竺在出席首届中国药师大会时指出：合理用药是解决人民群众“看病难、看病贵”的核心环节。研究和指导临床合理用药，是临床药师的责职[7-8]。在2007年5月1日实施的《处方管理办法》中指出，处方经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医生，请其确认或者重新开具处方，药师对于不规范处方或不能判定其合理性的处方，不得调剂。如药师未对医生的错误处方进行干预，一旦患者起诉，药师也要负连带责任。此规定的出台使我国药师审方的权利和职责与美国药师不相上下，但中国的大部分药师无论学历或是临床实践经验都不能与美国药师相提并论，具体表现为：在2006年底，首届北京市呼吸专业临床药师培训班上，就“你认为药师走进临床最大的障碍是什么？”问题进行了调查，结果表明，100%的临床药师认为自身准备不足，31%的药师认为医生不接纳，16%的药师认为不会同医生、护士沟通[9]。由此可见，临床药师对自身素质的不自信，与人沟通的能力有待提高。这意味着中国药师的执业风险系数极高，构成中国药师执业的困境。

3 临床药师应对执业困境的策略

既然选择了临床药师作为职业，就应该在职、爱职，并对其执业风险做出防范。笔者结合课题《对处方再评价研究医药合作在合理用药中的作用》的研究结果及我院药师在临床实践中的经验进行总结，并借鉴美国药师的经验，提出临床药师应对执业困境的策略。就我院医生来说，多数为专科医生，对于常用的专科药品用法用量、药理作用及本专科药品的相互作用非常熟悉，无需外助，但医生的弱项为药物的物理化学性质及药剂学等药学专业知识，而这正是药师的专业，从医生专业的薄弱环节入手，易发挥临床药师的专业特长，利用自身的职业优势，选对介入临床的切入点，容易提高临床药师参与临床的自信心。临床药师要成功同医生进行优势互补还需要具有非常优秀的人文知识和沟通协调的能力，让医生更好地接纳药师的观点。下面用具体事例分析药师应如何运用自身的强项互补医生的弱势，使两者相益得彰。

3.1 在药物物理化学性质方面的知识互补以保障用药安全

药品说明书对药理作用、用法、用量做了说明，而在药物物理化学性质方面的原因解释上存在着缺项，而这些恰好是保障临床安全用药所必须掌握的知识点，是临床医生比较难以理解掌握的药学专业知识。

例1：儿科患者1例在静脉滴注免疫球蛋白时，为避免浪费，在输液最后用生理盐水冲管时引起混浊，医生误以为是药品质量问题，其实是临床不当用药出现的不良事件。因为丙种球蛋白是一种亲水性蛋白质，在水溶液中具有双电层结构，使分子在溶液中处于溶解的平衡状态，在氯化钠溶液中，存在Na+、Cl-两种离子，离子的电性破坏了蛋白质的双电层结构，使其沉淀产生混浊。

例2：在输液过程中发现用氯化钠注射液稀释氟罗沙星注射液时出现沉淀。沉淀物经紫外、红外、核磁、质谱等分析确定为氟罗沙星本身[10-11]，产生沉淀原因为氟罗沙星是酸碱两性化合物，可溶于弱酸液或弱碱液中，在pH值为中性的氯化钠注射液中溶解度下降而产生沉淀，故氟罗沙星应改用葡萄糖注射液（pH值为3.5～5.5）做溶媒。

例3：近年来，中药的输液制剂在临床上不良反应的报道较多，如哈药集团中药二厂的“注射用双黄连（冻干粉）”事件。药监部门给出的结论是：“不合理用药导致患者的死亡”。 中药输液制剂引发不良事件的原因之一为中草药提取制剂成分较为复杂，若与0.9%氯化钠注射液配伍，会因盐析作用产生大量不溶性微粒而引起不良反应。中草药注射液鱼腥草、生脉、参麦、刺五加、β-七叶皂苷钠等应选用葡萄糖注射液稀释，不宜与0.9%氯化钠注射液混配。

例4：不理解药物的理化性质易引起一些注射剂给药途径错误引发的不良反应，如生物碱盐类注射液若肌内注射，会引起肌注红肿、疼痛，原因是注射后生物碱盐的pH值发生改变，易游离析出生物碱，吸收困难；如盐酸吗啡，其用法仅可以静注及皮下注射（皮下为脂肪组织，极性低）；大环内酯，四环素、白蛋白等大分子药物不能肌注，因为药物的分子结构大，通过肌肉吸收进入血管较难，易积蓄在肌注的局部，形成肿块，引起局部刺激，如把静脉给药的大环内酯类药物阿奇霉素针用于肌注，可导致患者注射部位红肿、疼痛，以致数日不能走路，需做治疗并留院观察。不当用药会导致医患矛盾的增加并浪费医疗资源。

事实上，由于个体的耐受差异，许多差错用药的个体危害小，不被发觉，但不幸的是，某些用药差错会导致患者严重的病变或死亡，这些情况提示药师应加强药品物理化学专业知识的学习，才能发挥专业特长。临床药师结合药品的理化性质及药理作用、溶媒pH值、人体生理解剖特点等，在事件发生前对不当用药的原因做出合理解释，让医生理解不当用药的原因，可阻止差错用药的发生，保障患者的安全用药，间接减少医疗资源的浪费。

3.2 在药剂学方面的知识互补能直接减少医疗资源的浪费

药物制剂学是药师的专业知识。事实上，用做化学药物的生物活性物质数量并不是很多，世界卫生组织基本药物模式目录包括大约300种活性物质，但做成制剂药物的品种却有千百万，其实千百万种做成制剂的药物都是由几百种活性物质加以不同的辅料做成的单方或复方制剂，有许多原来价格经济的药品只是在剂型、剂量上稍微调整、创新，便身价百倍，靠不法药品广告或厂家医药代表蒙蔽医生。这是导致临床上药品费用居高不下原因之一，也导致了社会上医生收受药品“回扣”事件频频被曝光，使医生的形象妖魔化[12]。如果药师能以扎实的药剂学基础适时介入临床，同临床医生进行优势互补，制约临床用药，则可使虚高的医药费得以控制，提高医生、药师的职业形象，增强患者对医院医生的信任度，促进医患和谐的建立，形成医生、药师、患者三者共赢的局面。

例1：复方丹参滴丸与复方丹参片的价格相差几倍，但其功能主治相同，只是剂型不同，起效的快慢各有优势。滴丸剂的比表面积大，在胃肠道中的释药速度较快，吸收、起效相应加快，适用于心血管病的急性发作。而复方丹参片的吸收过程稍慢，作用时间相应延长，适合慢性心血管疾病。滴丸剂型的成本比普通的片剂的生产成本高。

例2：头孢克洛制剂剂型有分散片、缓释片、普通片、咀嚼片、颗粒剂、胶囊、缓释胶囊，这些剂型的药品说明书适用症是一样的，但是价格相差较大，其中，缓释片、缓释胶囊成本相对较高，适用于慢性细菌感染炎症，一天两次给药有利于提高患者的依从性，分散片、胶囊、咀嚼片适用于急性细菌性感染的疾病。这些不同剂型的药品治疗的侧重点各有不同，价格也相差较远。

药品说明书对药品不同剂型的作用重点没有说明，剂型影响药品吸收的原理不是医生的专业，这使医生易受厂家医药代表的误导而偏爱用某种剂型的药物，造成药品费用虚高。

4 结论

从上述分析可知，社会上对临床药师的期望值超出药师们的执业水平，《处方管理办法》等法规规定更是把临床药师推向尴尬的执业困境，临床药师到了不得不审时度势来化解执业困境为新机遇的时候。正如恩格斯所说：“社会一旦有技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。”临床药师要把握好社会需要契机，看清问题的关键，讲究策略，从社会需要的角度来提高自身的业务水平，只有加倍努力，自强不息，才能适应社会的需要，最终提高职业素质，适应新的医疗形势。临床药师应在临床合理用药上发挥药学专业的特长，为社会的提供优质的药学服务，和谐医患关系。

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