失用症的评定与康复(2)①

何静杰

(接上期)

5 发生率

失用症的发生率由于检查方法及病程不同有很大差异。根据Poeck的报道，采用与Liepmann相近的检查方法，观念运动性失用症在左侧半球损伤时，发生率约25%，观念性失用症发生率约4%，但是文献未记载患者的详细情况及病程[1]。根据Kertesz等报道，左半球损伤患者中，观念运动性失用症发生率，病程1个月以内55%，3个月以后40%[2]。采用与Morlaas相近的De Renzi检查方法，如不考虑病程，左半球损伤后，观念运动性失用症发生率28%～57%[3-8]。急性期，观念运动性失用症的发生率46%～57%[6-7]，约半数左右；如右半球损伤，相同的检查方法检出观念运动性失用症发生率20%[5]，急性期发生率34%[6]。根据Poeck的报道，观念性失用症的发生率，左侧半球损伤时是28%[3]，急性期为50%[6]。

6 评定

根据从难到易的原则，评价分3个步骤或在3个能力水平上进行。

6.1 用手势执行动作口令 根据口令用手势演示完成一个任务，需要被试者能够理解口令，并能够想象在没有实物的情况下如何正确地运用和运动。因此，通过打手势表现一个动作或做一件事情对患者来说最为困难，它代表运用的最高水平[9]。

要求患者用手势演示使用工具的动作。例如，用手势演示如何用锤子将钉子敲进(想象中的)墙上，用螺丝刀拧螺丝，用剪刀剪纸；锯木头，削土豆皮，用打蛋器打鸡蛋等。

意念运动性失用患者和意念性失用患者均不能正确执行口令。意念运动性失用患者可表现出动作重复、笨拙、握工具的手位置不正确，或动作在错误的平面上进行，或目标放置位置错误，或运动不正确、用身体的某一部分代替使用工具，如用拳头当锤子而不是手握一把锤子的手势。意念性失用患者表现出动作步骤错误。

6.2 动作模仿 模仿检查者的动作或行为较执行口令容易。不能用手势演示如何使用钥匙的患者可能能够模仿检查者手的运动。因此，当患者不能执行口令时，检查者可做示范动作，要求患者模仿。此外，检查者示范各种姿势和肢体运动要求患者模仿。意念运动性失用患者不能正确模仿他人的动作或手势，意念性失用患者则可以很好地模仿各种运动[9]。

6.3 实物操作 使用实物进行操作是最容易完成的作业。如在检查者示范后，患者也不能模仿其动作，应给予实物进行操作。另外，意念性失用患者虽然可以很好地模仿各种运动，但不能正确地选择和使用工具。因此，实际应用检查很有必要[10]。检查可从单一步骤到多步骤复杂动作。检查者可以给患者钥匙，牙膏和牙刷，信封、信纸、邮票和胶水等进行实际操作。意念运动性失用患者使用实物后，动作准确性明显提高；意念性失用患者可表现为动作顺序错乱或物品(工具)挑选和使用错误。

7 评定时的注意事项

选择恰当的检查活动：限于被试者的背景知识，有些患者根本就不知道某些活动该如何做。因此检查时要选择常用的工具和活动内容，以免误诊[9]。

失用症可以是双侧也可是单侧。因此，应对身体两侧进行检查以免漏诊。

口颜面部失用常并发Broca失语，有些失用症患者顶叶损伤如波及颞叶时，可同时出现Wernicke失语；病灶累及左侧顶叶角回也可以并发传导性失语或Gerstmann综合征，因此应注意这些相关症状的检查。

8 判定

正常：按口令完成大多数动作，无需实物；存在异常：在提供实物的情况下，患者能正确完成大多数动作；重度异常：即便给予实物(工具)也不能做规定动作。

9 鉴别诊断

9.1 半侧空间忽视 结构性失用或更衣失用常并发半侧空间忽视(病灶部位均在右侧大脑半球)。半侧空间忽视多为左侧忽视，而结构性失用或更衣失用与左右侧无关。

9.2 失语症 失用症常与失语症同时存在，且都是左半球优势。Alexander等认为，意念运动性失用(IMA)，尤其颜面部失用与非流畅性失语之间可能存在部分结构和功能上的重叠。但大量系统研究说明两者可单独出现，且严重程度也可不一致。区别在于失语症患者模仿动作无问题，而失用症患者模仿动作往往困难。

9.3 空间失认 视空间失认患者由于空间认知功能丧失，也会出现结构性运用不能。虽然与结构性失用患者在结构功能的表现上相同，但前者还有几何图形的认识障碍，并常伴有枕叶其他症状，如色彩失认、文字失认、偏盲等，这些都不是结构性失用所应有的症状。

9.4 痴呆 痴呆者智力普遍衰退，领悟、思维、认知严重缺陷，诊断不难。严重痴呆者可存在运用功能障碍，但这不是失用症所致，而是痴呆(认知功能障碍)所致。故要进行鉴别分析。

9.5 共济失调 两者都不能顺利完成动作全过程。但共济失调困难因素在“尺度障碍”、“冲撞过限”和“动作不协调”。这些因素发生在动作的全过程，并可见患者力图纠正偏差的意图，没有“荒谬”和“令人不解”的行为。而失用症是动作出现混乱、没有条理，或某一个动作被省略、重复，也不能用言语描述一项复杂活动的实施步骤。

9.6 帕金森病 步行失用症与帕金森病在步态上有很多相同之处。帕金森病患者一旦迈步，就能按一定的节律行走，且步基窄；而步行失用的步态步基宽；帕金森病还有其他典型症状，如强直、震颤等，但步行失用症也可出现类似帕金森病样的强直或少动等，应注意鉴别。另外，步行失用症用抗帕金森病药物治疗基本无效[11]。

10 康复

10.1 给予触觉、本体觉、运动觉的输入 在进行特定活动前，给予本体觉、触觉、运动觉刺激，如在掣动轮椅手闸前，肢体可做所须范围的关节活动。

治疗师握患者的手去完成动作，尤其在纠正错误动作时不是通过语言，而是用动作帮助指导。在患者进行一项结构性作业前，让他用手触摸该物，进行触觉和运动觉的暗示。

10.2 把语言命令降到最低程度 在患者操作时，治疗师可提供触觉和运动觉的指导，如组合螺钉、螺母，治疗师可手把手完成动作，根据完成情况减少帮助。找出完成某项任务时，哪个环节的改善可为患者提供帮助。如完成组装任务时，将配件按一定顺序摆放或配件按顺序做出标记。一定要口头指令时，必须注意说话的语气及方法。如掣动轮椅手闸时不要说：“把手闸关上！”而应说“请注意一下你的手闸。”

10.3 鉴别失用症的种类 意念运动性失用症者做随意的粗大运动不会有问题，但将动作分解后会感到困惑。如失用波及全身，则将活动分解成小的部分，分别进行教授；如为单侧或双侧肢体失用，则使用一些自主性全身水平的活动，如“起立”等。

10.4 功能代偿 鼓励患者自己穿衣。利用商标区分服装的前后；用不同颜色标记服装的上下、左右；系扣有困难可采用由下而上的方法，先系最后一个，逐渐向上，如仍然完不成，可找相同颜色的扣子和扣眼匹配；用手指触摸的方法系扣和检查是否正确。

训练时应注意：①完成日常生活活动最好在相应的时间、地点和场景中进行；②在患者做动作前要求其闭上眼睛想象动作，然后睁眼尝试完成；③患者完不成动作时要给予必要的支持，成功后给予鼓励；④把失用症的知识及注意事项告诉患者及家属，并教给他们一些实用技术；尽量减少口头指令；⑤指导患者完成桌面上的二维、三维作业，并逐渐增加复杂性。

观念性失用者在日常生活中使用物品困难，应首先调整生活环境，使其尽量适应于患者。训练时以提高日常生活活动能力(ADL)为目的，日常生活动作从易到难，尽量避免较难的动作，对能完成的动作要反复训练，逐渐增加动作的难度。在训练时多使用视觉手段及模仿动作。

临床早期明确有无失用症十分重要。由于意念运动性失用仅仅在检查时发现，患者自己常常不能发现，不能及时发现颅脑损伤(如脑卒中)患者存在失用症，将大大影响康复疗效。

[1]Poeck K.The two types of motor apraxia[J].Arch Ital Biol,1982,120：361-369.

[2]Kertessz A,Ferro JM.Lesion size and Iocation in ideomotor apraxia[J].Brain,1984,107：921-933.

[3]De Renzi E,Pieczuro A,Vignolo LA.Ideational apraxia：a quantitative study[J].Neuropsychologia,1968,6：41-52.

[4]De Renzi E,Faglioni P,Sorgato P.Modality-specific and supramodal mechanisms of apraxia[J].Brain,1982,105：301-312.

[5]De Renzi E,Motii F,Nichelli P.Imitating gestures：a quantitative approach to ideomotor apraxia[J].Arch Neurol,1980,37：6-10.

[6]Barbieri C,De Renzi E.The executive and ideational components of apraxia[J].Cortex,1988,24：535-543.

[7]Basso A,Luzzatti C,Spinnler H.Isideomotor apraxia the outcome of damage to Well-defined regions of the left hemisphere?Neuropsychological study of CAT correlation[J].J Neurol Neursurg Psychiatry,1980,43：118-126.

[8]Basso A,Capitani E,Della Sala S,et al.Ideomotor apraxia：a study of initial severity[J].Acta Neurol Scand,1987,76：142-146.

[9]恽晓平.康复疗法评定学[M].北京：华夏出版社,2005：480-485.

[10]朱镛连,张皓,何静杰.神经康复学[M].2版.北京：人民军医出版社,2010：168-172.

[11]石合纯夫.高次神经机能障害[M].日本：新兴医学出版社,1997：57-75.

(续完)