老年肺癌的特色治疗与调护①

孙韬，左明焕，沈洋

老年肺癌的特色治疗与调护①

孙韬，左明焕，沈洋

随着人口老龄化，肺癌患者人数也在增加，而老年肺癌有着自身的特点。本文就老年肺癌的特点及早期信号、常规治疗所存在问题、绿色治疗等特色治疗的进展、治疗以后的生活质量评估、治疗后怎样改善生活质量等问题进行探讨。

老年人；肺癌；早期信号；特色治疗；生活质量；综述

[本文著录格式]孙韬，左明焕，沈洋.老年肺癌的特色治疗与调护[J].中国康复理论与实践,2012,18(5):436-439.

随着人口老龄化，肺癌患者中老年人的比例也在逐渐增加。约2/3的肺癌患者确诊时年龄已超过65岁，超过70岁的则占肺癌患者30%以上，因而肺癌也被称为“老年癌”。绝大多数肺癌患者确诊时已属晚期，存在不同程度转移；老年人常并发多种慢性疾病，且对治疗的耐受性差。这些不良因素均为老年肺癌的治疗与康复带来困难。应在充分考虑老年患者对治疗耐受能力的前提下，整合现有的治疗方法，以提高生活质量，促进老年肺癌患者康复。

1 老年肺癌的特点及早期信号

2011年4月28日发布的《2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)》显示，我国65岁以上的老年人口达1亿1883万1709人，占总人口的8.87%，与2000年第五次全国人口普查相比，65岁及以上人口的比率上升1.91个百分点；其中浙江、上海等7个省市超过10%，浙江省最高达到13.89%；此外，湖南、广西与湖北3省区老年人口所占比例高于全国水平，北京、甘肃等9省市老年人口比例高于8%，福建、内蒙古等6省区高于7%，广东、宁夏、青海与新疆4省区高于6%，仅西藏低于6%，为5.09%，这标志着我国己经进入了老年型人口的国家行列[1]。而老年肺癌的发病率与死亡率均随着人口老龄化而持续增长，大部分患者在首诊时已经出现转移，肺癌50%以上的患者确诊时年龄超过65岁。

1.1 老年肺癌的特点 ①死亡率逐年升高：第三次全国居民死因调查结果显示，我国肺癌的病死率已达30.83/10万，与30年前相比上升465%，已成为恶性肿瘤死亡首位原因[2]；②伴发疾病较多：常并发呼吸系统疾病、糖尿病、心脑血管疾病、肾病等多种慢性疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺结核，而且骨髓造血、肝、肾、心脏等重要器官的生理功能也大幅下降；③男性比例高：男女比达到4～7∶1，主要原因是男性大多数有吸烟史；④病理以鳞癌居多，小细胞未分化癌明显低于青年肺癌患者；⑤X线胸片主要表现为团块阴影以及浸润性病灶、肺不张和胸腔积液等；⑥误诊率较高：肺癌的临床表现以咳嗽、胸痛、痰中带血、少量咯血和气短最为常见，由于这些症状与呼吸道其他疾病症状相似，增加了早期识别的难度，临床上常被误诊为肺炎、肺结核和结核性胸膜炎。

1.2 老年肺癌的早期信号 据调查，老年肺癌首发症状延误时间占前3位的分别为：颈肩背疼、咳嗽咯痰胸疼、慢性咳喘；患者自身延误的首位症状亦为颈肩背疼，延误时间增多可能与患者的轻视有关；医疗延误首位则为慢性咳喘，此延误时间增多可能与某些医生的轻视有关[3]。因此，有必要对肺癌的早期信号保持警惕。

肺癌的早期表现包括：①持续性阵发性咳嗽及慢性咳喘，包括原有慢性咳喘，咳嗽性质改变，常规化痰镇咳治疗无效；②局限性哮鸣音及声音嘶哑；③反复发作的“肺炎”，某些肺癌初诊患者以发热或感染而就诊，对症处理可获得暂时效果；如同一部位反复发生肺炎，特别是肺段肺炎时应高度警惕支气管肺癌的可能；④不明原因的胸痛及颈肩背疼：可表现为间歇性隐痛或沉重感；胸痛部位在早期弥散，或呈持续性钝痛，常伴胸闷，并可伴有颈痛、肩痛、背痛、上肢痛、肋间神经痛等牵涉痛；当肿瘤侵犯胸壁、肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重；肺不张时可能引起反射性胸痛；⑤影像学改变：很多早期老年肺癌患者影像学检查缺乏典型改变，而表现为局限性肺气肿，肺段及肺叶不张，相通支气管有可疑性狭窄；孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大及心影扩大者；已稳定的肺结核病灶治疗时阴影扩大，或有偏心性空洞形成，或出现新病灶，痰检阴性者[4]；⑥其他：部分患者以副癌综合征为首发表现，有人统计约15%的恶性肿瘤具有这种表现，其中以肺癌最多[5]，主要表现为皮肤潮红、腹泻、水肿、喘息、阵发性心动过速、黑色棘皮症、皮肌炎、掌趾皮肤过度角化症、硬皮症、栓塞性静脉炎(以下肢为重)、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等；异位生长激素综合征可以导致肥大性骨关节病，四肢关节肿胀、疼痛，骨膜增生，杵状指(趾)及肢端肥大症等。

2 老年肺癌常规治疗所存在的问题

2.1 手术治疗 手术治疗一直是根治肺癌的首选。但老年患者往往并发较多慢性病，增加了手术风险[6]，影响手术效果；老年人机体代偿能力低，术后并发症较多；老年患者很难耐受标准的肺叶切除术，往往在围手术期出现循环系统和呼吸系统的诸多并发症。

2.1.1 呼吸系统并发症 肺癌术后呼吸循环系统并发症是围手术期死亡的主要因素。老年人术后由于疼痛和支气管黏膜的退行性改变，往往会导致咳痰无力，肺部感染和肺不张的发生机会较多。老年肺癌患者，特别是男性患者，由于存在长期的吸烟史或者COPD史，肺顺应性降低，气道阻力增加，肺功能不全，术后易导致分泌物阻塞气道，继发呼吸道感染，进而导致呼吸衰竭。Birim等报道，126例70岁以上患者，手术死亡率为3.2%[7]。Brock等报道，80岁以上患者，手术后44%发生并发症，主要是心肺并发症；其他学者也发现，80岁以上患者术后并发症的发生率为20%～60%[8]。

2.1.2 循环系统并发症 郭朝晖等报道，心律失常是老年肺癌患者术后常见的并发症，发生率52.8%[9]。李虹等发现，老年肺癌术后发生心律失常60岁以下者明显增高(28.6%vs. 15.6%)；心电图异常、血氧饱和度低、全肺切除以及术后肺部炎症是心律失常发生的主要因素[10]。李玮等通过回顾性分析显示，开胸术后带来的疼痛、缺氧、血流动力学改变、电解质紊乱尤其是低钾低镁、心血管功能下降等是诱发心律失常的原因[11]。

2.2 化学疗法 老年肺癌的治疗以化疗为主。虽然与较早期化疗药物相比，新的化疗药物毒副作用明显减少，安全系数有所提升，但老年人，特别是存在多种基础疾病的老年肺癌患者，在化疗后会出现程度不同的不良反应。

化疗毒性的作用机制复杂，其共同特点是影响代谢、分裂、增殖较快的细胞，如骨髓干细胞、胃肠道黏膜细胞和毛囊细胞，从而引起骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等。其中骨髓抑制是其毒性的主要方面，也是剂量限制的主要因素。不同药物毒性机制也不同，如铂类药物的肾毒性、抗代谢剂的肝脏毒性、蒽环类的心脏毒性、M期药物的神经毒性等，在联合化疗中各种毒性常先后或同时出现[12]。

2.3 放射疗法 放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗可单独使用，也可与手术、化疗等配合，以提高癌症的治愈率。

放疗有很多副作用，如精神不振，食欲下降，身体衰弱，疲乏，恶心呕吐，食后胀满等。其并发症包括：①放射性食管炎：主要表现为进食疼痛和胸骨后疼痛；②肺损伤：主要是急性放射性肺炎，大多发生在剂量在30 Gy左右且常规放疗3周[13]，出现咳嗽、气促、发热、胸闷，伴有肺部感染甚至是呼吸衰竭等；③放射性肺纤维化：主要症状有气短、干咳等，若有继发性感染时，还可有发热、黄痰等症状；④皮肤反应：表现为皮肤瘙痒、色素沉着及脱皮，或产生永久浅褐色斑，照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃；⑤放射性脊髓炎：一般于放疗后期出现。放疗对造血的影响没有化疗大，但是同步放化疗会加重骨髓抑制。

2.4 靶向治疗 所谓靶向药物治疗是指使药物在肿瘤部位局部保持相对高的浓度，延长药物作用时间，提高对肿瘤的杀伤力，而对正常组织细胞作用较小。分子靶向治疗作为一种新型治疗方法成为目前肿瘤治疗领域的热点。但老年肺癌的靶向治疗存在优势人群，并非每位患者都能从靶向治疗中获益。

目前，在国内上市的肺癌靶向治疗药物主要有两种：吉非替尼和厄洛替尼，它们均为酪氨酸激酶(EGFR)抑制剂。EGFR是人体表皮生长因子受体的重要组成部分，在多种肿瘤细胞的形成及生长过程中起着关键作用；吉非替尼和厄洛替尼可通过抑制酪氨酸激酶活性控制肿瘤生长。吉非替尼靶向治疗非小细胞肺癌。亚洲非吸烟女性肺腺癌患者拥有较高的突变率，靶向治疗后有望获得较长的生存时间。EGFR-TKIs目前主要用于二线或三线治疗，适用于EGFR突变，尤其是外显子19缺失的患者，否则治疗可能无效。靶向药物治疗费用昂贵，临床应用受到较大限制。

3 绿色治疗

老年肺癌的绿色治疗是在最大限度降低副作用的前提下追求疗效，坚持“最大限度保护人体结构和功能、有效杀灭肿瘤病灶”的治疗原则，采用中西医结合、局部与全身结合、内治与外治结合的综合性治疗模式，在保证老年患者生活质量的前提下延长生存时间。其具体治疗方法整合了各种局部微创手术，包括氩氦刀、射频消融术、光动力疗法、深部热疗、超导药物投射技术、椎体成形术、DSA血管介入等，在术前、术后配合中药及生物靶向治疗、内分泌治疗、个性化化学治疗防止肿瘤的复发转移，达到无损伤或低损伤减瘤消瘤的目的，相比传统放化疗，其治疗效果好、副作用小，老年人可耐受，且具有可持续可重复的特点。因为其调理人体阴阳平衡，抑制肿瘤生长，明显延长患者生存期，提高患者生存质量，很大程度上避免了放化疗的毒副作用，因此称为绿色治疗。

53例年龄≥60岁的老年肺癌患者接受氩氦刀手术联合中药治疗，中位生存期是19.82个月；其中22例≥70岁的老年人，临床分期全部为Ⅲ～Ⅳ期，中位生存期为29.10个月，高于接受单药、非铂双药以或含铂双药方案的Ⅲ～Ⅳ期老年肺癌者中位生存期[14]。其具体方案为：术前1周调节患者整体状态，采用中药以扶正为主，祛邪为辅，辨证给予汤药口服；术后体质恢复期(1周后)进行辨证论治，予以康莱特注射液、榄香烯注射液、消癌平注射液、艾迪注射液等。所有患者均顺利完成手术，少数患者术后出现轻度咳嗽、极少量气胸、咳血、发热等，无需特殊处理自行恢复，未出现肝肾功能衰竭、死亡等严重并发症；术后1～3个月患者的生活质量(QOL)有较明显的提高，术后1年、2年、3年生存率分别为36.99%、15.07%、8. 22%[15]。

绿色治疗为老年肺癌患者提供了一种新的治疗方法，特别是对既不能接受传统的手术治疗，又不能耐受化疗的老年晚期肺癌患者有很好疗效，延长了老年肺癌患者的生存期。氩氦刀联合中药的绿色治疗模式与患者的性别、病理类型无关，在老年晚期肺癌Ⅲ期和Ⅳ期之间，以及60～70岁和≥70岁之间的疗效无显著性差异，值得在老年肺癌中推广。

4 治疗以后的生活质量评估

带瘤生存是中医药治疗肿瘤的显著特点之一，经过治疗后，瘤体并未完全消除，但自觉症状好转，生存期延长，生活质量提高。因此生活质量评价较以往瘤体大小、无病生存期等指标能更全面、客观地反映中医治疗肿瘤的疗效特点。

王芬等将中医证候主成分与患者生活质量相结合进行典型相关分析，发现患者的气血亏虚证候与生活质量中的一般健康状况(general health,GH)、心理健康(mental health,MH)、情感角色(role of emotion,RE)、躯体疼痛(body pain,BP)呈显著负相关[16]，随着气血亏虚的加重，患者疼痛加重，生活质量下降，精神、情感都受到影响。游捷等采用国际生活质量量表评价中药联合治疗非小细胞肺癌患者的生活质量，结果显示肺积方具有改善非小细胞肺癌患者生活质量、减轻化疗不良反应、改善体能状态的作用[17]。张四方等通过在化疗间歇期采用益气健脾清热解毒中药对肺癌患者进行干预，运用欧洲癌症研究与治疗协作组生存质量问卷-C30(EORTC Quality of Life-Questionnaires,QLQ-C30)进行评价，结果显示中药组躯体、角色、情绪功能、疲乏、恶心呕吐、气促、失眠、食欲丧失以及生活质量整体评价各维度改善程度均显著优于对照组[18]。林丽珠等观察中医药治疗晚期非小细胞肺癌，采用肺癌治疗功能评价量表(Functional Assessmentof Cancer Therapy-Lung,FACT-L)分别对身体状况、社会家庭状况、与医生关系、情绪状况、功能状况和附加的关注状况等6个维度进行调查，结果身体状况维度的改善以中医组最优，情绪维度、功能维度的改善均以中西医组最优[19]。

5 治疗后生活质量的改善

多数老年早期肺癌患者通过标准肺叶切除和肺门纵膈淋巴结清扫可获得治愈。规范的治疗联合“绿色疗法”等特色治疗优于其他治疗，能改善老年人的体质，恢复人体正气，调节机体内环境，使患者的生存期延长。治疗后的自身调养越来越引起医生和患者的重视。

5.1 坚持中药治疗 长期的化疗、放疗可以导致患者一般状况下降，加上患者自身的基础疾病，在治疗告一段落时，患者的免疫功能、造血功能等往往受到严重影响。长期服用扶正固本的中药可使患者长期获益。目前，中医药治疗肿瘤在中国已经被肿瘤患者广泛接受，并得到了肿瘤学界的认可。中医药治疗肿瘤已经进入了专病研究，真正做到了辨病与辨证相结合，扶正与祛邪相结合，在肿瘤的巩固治疗阶段发挥着不可替代的作用[20]。根据局部与整体相结合的观点，把辨证施治与辨病治疗相结合，扶正治疗与抗癌治疗相结合，分清邪正虚实，以培元气、益肺金、补气血、化痰解毒为原则，予以立方遣药，根据老年患者具体情况灵活处理，也可用临床上已经取得疗效的经验方加减，如“双百汤”[21](百合10～15 g，百部10 g，天花粉10～15 g，生山药10 g，鸡内金10 g，土贝母10 g，浙贝母10 g，薏苡仁15 g，地龙10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，赤芍10 g，生黄芪30 g，山慈菇8 g，水煎服，每日或隔日一剂)。对于手术、放疗、化疗并发症，应根据具体情况，有针对性地施治，这也是提高老年肺癌患者治疗后生活质量的重要保证。

5.2 饮食调理 老年肺癌患者治疗后，常表现为气血两虚，脾胃功能差，饮食上应食用易消化且能保证营养和能量的食物，老年患者应该遵循“控制脂肪的摄入量，增加蛋白质的摄入量，补充维生素，增加食物中的粗纤维，适量补充微量元素”的原则。在具体食物的选择上，应按照食物的性味功能合理选择，如平素脾胃虚寒的患者忌食生冷食物，而阴虚内热的患者尽量避免吃燥热的食物；中医认为脾胃乃后天之本，气血生化之源，调理脾胃，使脾胃之气得以健运，可以食用扁豆、山药、薏苡仁、茯苓、山楂、柑橘、胡萝卜、西红柿；当脾胃之气得以舒展，人体气机输布正常时，再增加补益类的食物，如大枣、瘦肉、鸡蛋等。也可选择那些防癌抗癌的食物，如西红柿、十字花科蔬菜(如紫甘蓝、花椰菜、荠菜、萝卜)、柑橘类水果、大豆、麦麸等[22]。

5.3 调畅情志和正确生活方式 生活质量与患者是否能调理情志、颐养性情息息相关，随时保持乐观积极健康的心理状态具有重要的意义。癌症是一种身心疾病，如果患者在治疗过程以及治疗告一段落时，做好自我心理康复，保持良好心态，就能提高机体的免疫力，缓解症状，甚至可以使癌症消退。但老年肺癌患者大多存在不同程度的恐惧、焦虑、悲观、失望等消极心理情绪，个别患者甚至还有轻生的念头。除了鼓励患者积极面对外，家属也应采取有针对性的心理护理，如主动热情关心患者，抽一定时间陪伴患者，倾听其诉说心中的焦虑，并表示理解和同情，消除其孤寂感，让其体会到他并不是孤立地承担痛苦[23]。调畅情志的具体方法有：坚定信心、宣泄苦闷、放松身心、积极参加文体活动，通过对心理的调整，患者最终能战胜病魔。

“虚邪贼风，避之有时”可以认为是一种生活方式。这里的“邪”不仅仅是气候变化，还包括可能导致肺癌的物质。肺癌现在一致公认与吸烟关系最为密切，有吸烟史的患者治疗效果较无吸烟史者差，因而防治肺癌复发首先得戒烟，并避免在重度污染的环境中停留。

5.4 针灸、气功等辅助治疗 气功在我国有2000多年的历史，长期实践证明，它是我国人民用以增强体质、与疾病作斗争的好方法，尤其适宜于老年人。保健气功是一项很好的养生功法，对许多恶性肿瘤有防治功效。中老年人群可以练习健身气功，如易筋经、五禽戏、六字诀和八段锦等，这些功法都强调身心息兼调，运用松、静、息、守等方法加强精气神的作用，调整人体的精神、气血和津液。无论是健康老年人还是老年肺癌患者都可以通过气功调节自己的体质。

现代医学对气功的研究发现，气功锻炼过程中有心理活动的变化，这种变化对生理功能产生影响，气功治疗疾病的过程主要是心理效应的作用。癌症与身心有密切关系，气功通过调节心理活动来调节生理功能，特别有利于身心疾病的康复。

针灸不仅是辅助治疗肿瘤的重要手段，也是预防肿瘤的重要方法之一。针灸的首要任务在于“养”和“调”，这对于老年肺癌患者治疗有借鉴意义。平时患者可以艾灸或按摩关元、气海、命关、中脘等穴位；若动则气短，精力不足，失眠少寐，情志不宁，面失华色者可用膈俞、膻中补益肺气，鼓舞宗气，又温补心阳，鼓动血运；疼痛时可用合谷、内关、足三里、公孙、梁丘、支沟、阳陵泉行气解痉止痛。

针灸对肺癌患者的治疗作用也得到现代研究的证实。针灸治疗中晚期非小细胞肺癌较单用中药治疗，在稳定血象、改善生存质量，尤其是情绪状况领域、功能状况领域以及肺癌关注情况等方面有更大的优势；化疗、中药联合针灸治疗较化疗配合中药治疗在改善肺癌症状、降低体力活动状态(PS)评分、稳定肿瘤、减少化疗副反应、减少白细胞下降等方面效果更好，并能使癌抗原125下降更多[24]。

6 小结

肺癌已经成为老年人死亡的主要原因，而且严重影响老年患者的生活质量，对家庭、社会形成巨大压力。从2005年起，肺癌发病率和死亡率在北京已经居于各种肿瘤的首位；2010年，恶性肿瘤造成全市158.73/10万死亡率，占死亡总数的25.56%[25]；而在过去10年间，北京肺癌发病率增长56%，大致来说，每10名死亡者中，有4名死于恶性肿瘤，4名中又有1名死于肺癌。但我们通过整合化疗、放疗、靶向治疗和中药内外治疗等特色疗法，对提高老年肺癌患者的生存率和生活质量起到了积极的作用。

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A lternative M anagem ent for O ld Lung Cancer Patients(review)

SUN Tao,ZUO M ing-huan,SHEN Yang.Department ofOncology, Dongfang Hospital,Beijing University ofChinese Medicine,Beijing 100078,China

The incidence of the lung cancer increased as the aging of population.Lung cancer in the aged characterized in feature and treatment.This paper discussed the characteristics,early features,the problems of routine treatment,the alternativemanagements such as green therapy,assessmentand improvementof quality of life,etc.,in old lung cancer.

elderly;lung cancer;early feature;alternativemanagement;quality of life;review

R734

A

1006-9771(2012)05-0436-04

2011-11-21

2012-03-30)

北京中医药大学自主课题(JYB22-JSO41)。

北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京市100078。作者简介：孙韬(1968-)，女，北京市人，副主任医师，主要研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.012