带蒂背阔肌皮瓣修复上肢软组织缺损

赫宝柱 孙 杰

（吉林省四平市神农医院，吉林 四平 136000）

前臂至上臂包括皮肤在内的大面积软组织缺损、深层肌腱、骨及重要神经血管外露，在临床至使暴露部位组织坏死、感染、功能障碍等不良。笔者自2005年至2011年采用带蒂背阔肌皮瓣修复上肢软组织缺损12例，而且一并重建屈、伸指、屈肘功能，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，女5例，男7例；年龄 18～55岁，平均31.5岁 。急诊手术5例，择期手术7例。致伤原因：玉米扒皮机3例、三轮、四轮车皮带轮4例均为绞伤，交通造事伤3例，碾压烫伤2例，均造成上臂、肘部及 前壁软组织缺损；其中3例前臂屈、伸指肌腱大部分缺失，5例合并骨折，2例肱动脉部分缺损，2例肱二头肌缺失。 最大缺损面积20cm× 12cm，最小缺损面积12cm×10cm。

1.2 修复部位

前臂4例，肘部3例，上臂5例。

1.3 手术方法

1.3.1 首先视伤情决定麻醉方法，组织损伤、污染较重、或组织坏死界线不清，不适合一期行带蒂背阔肌皮瓣修复，可采用臂丛麻醉，否则需全麻。清理创面；如合并骨折、肌腱、神经血管损伤，视创面损伤、污染程度决定骨折内固定、肌腱、神经吻合，但是应注意主要动脉损伤，肢体远端无血供，必需动脉重建。创面清理后动脉外露无组织覆盖，要短期内行带蒂背阔肌皮瓣修复，否则暴露的动脉易破裂，出血导致肢体缺血坏死、危及生命。

1.3.2 肌皮瓣设计与切取

患者取侧卧或俯卧位 ，患肢置于手术桌上，充分暴露患侧腋窝及背阔肌 ，用龙胆紫从腋后皱襞的前缘至髂后上嵴正中，沿背阔肌前缘画一条线。在肩胛下角处做标记（胸背动静脉），背阔肌皮瓣外形 ，根据受区创面大小及长短，设计切取的肌皮瓣要大于缺损面积2～3cm的梭形岛状瓣，以肩胛骨下角为中心，按线切开皮肤、皮下组织，显露大圆肌与背阔肌，钝性分离大圆肌与背阔肌之肌间隙，将背阔肌拉向外侧，大圆肌拉向内侧，在背阔肌近端前外侧与小圆肌浅面分离、显露出胸背动、静脉，切勿损伤，从两旁向远端进行游离，然后将肌皮瓣的周边切开至背阔肌下，在筋膜与肌肉间钝性分离，确认血管包括在肌皮瓣内，注意筋膜与皮肤不能分离，可用缝线临时缝在一起。若需重建屈伸指肌腱及肱二头肌功能，切取皮瓣时应尽可能切取背阔肌腱性部分（起点）。在切断肌皮瓣远端前，观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反、边缘渗血及胸背血动脉搏动情况。继续向近端游离血管蒂部，沿胸背动静、神经向上，血管蒂需保留一定宽度的深筋膜组织，沿肩胛下动静脉继续游离至腋血管鞘处，将肩胛下动静脉与伴行的胸背神经分离开防止损伤神经。若修复肘或前臂的软组织缺损，可在上臂至腋窝做皮下遂道，引出背阔肌皮瓣，遂道要通畅，防止血管蒂部受压；若修复上臂可直接纵行切开与上臂缺损处相通，若要重建屈伸指、及屈肘功能 ，将背阔肌腱性部分代替缺失的屈伸指肌腱一并、肱二头肌缝合。

1.4 术后处理

1.4.1 在皮瓣下放置负压引流24～48h，有助于预防积液或血肿，使皮瓣水肿及感染形成，引起皮瓣张力过大造成血管危象；皮瓣尖端开窗注意观察的因大指标：皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈反应，及时发现和处理血管危象；因皮瓣远端血管逐渐变细，但极少发生供血不足，静脉回流依靠2条伴行静脉，早期可能出现静脉回流问题，应针对雎体情况早期发现并予以做相应处理。

1.4.2 患肢体位性制动使血管处于松弛状态，避免血管蒂受到牵拉及在隧道中张力过大压迫血管蒂。

1.4.3 室内保温，应用抗凝剂、血管扩张剂治疗7～10d，防止血管发生痉挛。

1.4.4 预防感染治疗，以广谱抗生素为首选。如果创面感染时应根据细菌培养各药敏试验决定抗生素的种类、用量及使用时间。

2 结 果

本组12例旋转皮瓣全部成活，仅2例大面积皮瓣远端皮下脂肪液化经换药愈合；2例感染，经抗生素治疗愈合。重建肱二头肌功能患者 1月后开始肘关节伸功能锻炼，3个月后肌力达4级；3例屈伸指肌腱重建，肌力达到2 ～3级，经一年以上随访，皮瓣外形及上肢功能恢复理想。

3 讨 论

3.1 皮瓣的解剖特点及切取部位

背阔肌起于胸背筋膜、髂嵴和下三个肋骨，覆盖后背下部的大部分区域，行向外侧，止于肱骨二头肌沟的下部。背阔肌的主要血供来自肩胛下动脉的胸背支及其伴行静脉。胸背动脉紧贴背阔肌前缘的深面走行，在背阔肌深面、距其止点8～12cm处进入该肌。若在旋肩胛动脉动下方切取胸背动脉，其直径为1.5～3mm。次要的血管供应来自腰动脉和肋间动脉的穿支，从内侧进入皮瓣。胸背神经伴随动脉，含2～3个神经支，直径约2mm。全部肌肉及其表面覆盖的大部分皮肤可随血管神经束移植。本组有2例近腕关节软组织缺损，皮瓣转移后全部成活，血管蒂部长约12cm。我们观察到从背阔肌穿入的胸背动脉有2条粗大的皮支向上方走行，只要把这2条皮支完整切取下来皮瓣的远端就不会发生缺血。一般宁长勿短以免有张力，并影响屈腕、伸指及屈肘功能。本组无1例发生此功能障碍。

3.2 肌皮瓣的血供及静脉回流

该皮瓣的血供是通过胸背动脉走行于背阔肌并分布其上皮肤供血。本组12例术后均无供血障碍，静脉回流有2条伴行静脉回流完成。三组有3例早期手术未带浅静脉者，术后发生轻度淤血，未做任何处理皮瓣全部成活。在切取血管束时反周边软组织及浅静脉均带下来，术后皮瓣则不会发生回流差[1，2]。

3.3 肌皮瓣的优点及适应证

该皮瓣的最大优点是修复缺损面积大且可同时重建屈伸指、屈肘功能，质地好，厚薄适度，血管恒定解剖变异小，操作简便，安全可靠，成功率高。适用修复前臂、肘部、上臂大面积软组织缺损，并可同时重建屈、伸指及屈肘功能。若游离带神经血管背阔肌皮瓣可胫前、后、足背动脉吻合修复下肢软组织缺损。

[1] 朱盛修，朱家恺，张涤生.现代显微外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994：111.

[2] 郑各平，张发惠，林建华.显微外科解剖学实物图谱—四肢组织瓣分册[M].北京：人民卫生出版社，2004.