中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻30例

江苏省南京市大厂医院普外科（南京 210035） 刘兴洲，吴永丰，柳 东

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因，导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻［1］。如处理不当，会出现肠瘘、短肠综合征等严重并发症。我院2005年1月—2010年12月共收治30例，报告如下。

1 临床资料

本组30例，男18例，女12例；年龄20～79岁，平均48.5岁。继发于急性化脓性、坏疽性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎术后10例，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术后4例，肝破裂修补术后1例，脾切除术后3例，胃癌根治术后5例（其中1例胃恶性淋巴瘤-胃非何杰金病），结直肠癌根治术后4例（2例为结肠癌伴急性肠梗阻术后），胆囊术后3例（1例为腹腔镜手术）。术后出现肠梗阻症状为5～27d，平均14.6d。表现为术后早期出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便。其中术后曾有排气、排便，但其后不久进食流质后出现肠梗阻者27例；腹胀30例；腹痛26例；停止排气排便23例；呕吐15例。化验WBC＞10.0×109/L 10例；腹部X线检查，均有明显肠腔内积气，不同程度液、气平。B超检查26例提示不同程度肠管扩张伴积气积液，中等量以上肠腔积液15例。CT检查24例，均提示肠壁水肿增厚，肠管扩张，肠腔积液积气。

2 治疗方法

一般治疗：禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱，营养支持。早期应用小剂量皮质激素。必要时给予抗生素治疗。重症患者（5例）皮下注射生长抑素，以减少胃肠液的分泌量，一般应用3～5d。

中药治疗：于确诊后第2d应用改良承气汤。方剂组成：炒莱菔子20g，枳壳12g，厚朴12g，桃仁15g，当归15g，赤芍12g，木香10g，乌药15g，炮山甲15g，黄连6g，大黄12g（后下），甘草5g。2剂/d，一煎100mL胃管注入，闭管2～3h，2次/d。二煎200mL保留灌肠，2次/d。症状及体征缓解后，改为每剂100mL口服，2次/d。毒热盛者加金银花、蒲公英。老年体弱者注意攻补兼施，扶正固本。治疗过程中密切观察病情变化，随时调整方剂，注意中转手术指征。

3 疗效

治愈标准为，胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁；腹胀症状消失，排气排便；肠鸣音恢复正常，腹内柔韧变软，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。30例均治愈，疗程3～28d，平均11d。

4 讨论

EPII并不是一种新型肠梗阻，只不过为突出其特征，称为术后早期炎性肠梗阻［2］，为早期肠梗阻的一种特殊类型。主要发生在手术操作范围广、腹腔创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的病例。EPII病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。腹腔内炎症指的是无菌性炎症，形成腹腔内有广泛粘连，但多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄。其发病机制较复杂，是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、细胞分裂和其他炎性介质引起肠壁充血水肿纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，产生肠梗阻［3］。其诊断应具备2个条件：（1）术后肠功能恢复后，再次出现肠梗阻的症状体征，及X线影像学肠梗阻的证据。（2）经手术或X线证实为机械性肠梗阻。术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状与体征，主要发生在术后7～30d内。应除外肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素等，临床上不应将术后早期肠梗阻与EPII混为一谈。EPII大部分是因腹腔内广泛炎症，导致的炎性肠梗阻，较少发生肠绞窄，随着粘连的吸收和消退，很可能自愈。因此术后早期炎性肠梗阻应以非手术治疗为主，应尽早实施，避免加剧肠壁水肿，延长恢复时间。术后早期肠梗阻与EPII临床上很难严格分开，非手术治疗过程中应密切观察腹部体征，若肠梗阻出现绞窄或有绞窄可能时，需积极手术治疗。

本组资料显示，EPII发生在术后两周内26例，一般不超过4周。有排气、排便，肠功能恢复，进食流质后出现肠梗阻症状，且渐行加重。腹胀十分明显，腹痛相对较轻，腹部呈对称膨隆，其程度相对轻于机械性或麻痹性肠梗阻，很少有肠型或蠕动波。肠鸣音大多减弱或消失，腹部触诊有不均匀的柔韧感，一般在脐周或切口下方为著，即为粘连最重的一部分。但触不到明显肠袢或包块，肠梗阻症状体征较典型，部分有少量的排气，但无高热，亦较少有肠绞窄。本组非手术治疗全部有效。

非手术是EPII的主要治疗方法，本组采用中西医结合非手术治疗，更具有优势。治疗措施包括：一般治疗，禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，肠外营养支持，应用生长抑素，肾上腺皮质激素。生长抑素能降低胃肠液的分泌量，减少肠腔内液体的潴留，利于肠壁血液循环的恢复。肾上腺皮质激素能有效减轻炎症反应、消除水肿。确诊后第2d开始，应用改良承气汤胃管注入及保留灌肠。术后早期炎性肠梗阻属中医学“关格”、“肠结”范畴，可分为“痞结型”和“瘀结型”。中药不仅能促使肠蠕动迅速恢复，还可改善脏器血流，控制肠源性感染，促进腹腔炎症吸收，通便止痛。方剂中炒莱菔子降气行滞，消食化痰，莱菔子对链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌有抑菌作用；厚朴、枳壳温中下气，除满消胀；木香理气、止痛、解痉；乌药温中散寒，理气止痛；桃仁、赤芍行气导滞，活血化瘀；当归活血化瘀，生血润肠；炮山甲活血散瘀协同改善微循环；黄连清热泻火，广谱抗菌消炎，防治肠道感染；大黄泻热通便，荡涤肠胃，专攻心腹胀满，便结瘀阻；甘草调和诸药，缓急止痛。通过中药活血化瘀、理气止痛的汤剂胃管注入及灌肠，可局部刺激胃肠道促使肠蠕动，活血也可预防肠管绞窄的发生，保护胃肠黏膜，减轻肠壁水肿，避免过分依赖生长抑素的治疗，减少了医疗费用。

［1］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26（1）：38-39.

［2］朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2002，22（4）：219-220.

［3］Llckey A，Ed warol L，Yvette T，Mechanisms and treatment of postop⁃erative ileus［J］.Arch Surg，2003，138（2）：206-214.