探讨喉癌术后人工气道的管理

付桂芹

东营市人民医院五官科，山东东营 257091

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，男女患者的发病比例为7～10∶1，全喉切除或喉部分切除后人工气道的建立对护理管理提出了较高要求，因为气管切开是医院感染高危因素[1]，尤其是肺部感染，因此术后气管套管、气道湿化等多项护理成为重要管理环节。该院于2007年8月—2012年3月对65例喉癌患者进行手术，人工气道管理效果满意，患者无肺部感染发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组65例喉癌患者均行部分喉切除并气管切开术，置金属气管套管，术后均处于清醒状态，其中男64例，女1例。年龄48～78岁，平均62岁。吸烟患者59例。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 65例喉癌患者均使用微剂量高效过滤输液器（简称输液器）滴注0.45%盐水对人工气道进行间歇式持续湿化。取0.45%盐水100 mL/瓶，连接输液器，调整滴注速度，剪去输液器头皮针头，将头皮针软管末端插入内套管约3～5 cm，用胶布将外露软管固定于外套管口外周。根据患者呼吸道分泌物的黏稠度动态调整滴注速度。进行全程健康教育，体位管理，气管套管护理，动态调整湿化液的滴注速度，感染预防，营养支持。

1.2.2 痰液黏稠度分度 Ⅰ度：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有血痂，吸痰时，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲洗干净[2]。

2 结果

63例患者气道湿化满意，1例气道湿化过度,1例淹溺。所有患者均无痰痂形成、气道出血、肺部感染、套管脱出、意外套管拔除等术后并发症。61例人工气道建立时间最短10 d，最长20 d，均康复出院。4例留置套管出院。

3 护理

3.1 健康教育

健康教育贯穿于患者术前、术后和康复的全过程。术前应教会患者运用非语言方式表达内心感觉及需求，如点头、摇头、面部表情、手势、图片或书写等，术后准确了解患者内心需求，并及时、有效地帮助患者实现这些需求，提高患者住院期间的生命质量。该组65例患者均能够积极配合治疗，无一例发生意外套管拔除等并发症。

3.2 体位管理

手术当日去枕平卧位，24 h后取半卧位，垫高并伸展颈部，保持呼吸道通畅。同时抬高躯干15～30°，防止胃内容物反流导致吸入性肺炎，并保持头颈部与躯干在轴线位置，以防因患者头部变换角度过大，导致气管套管端部压迫气管内壁，引起气管黏膜损伤、出血。变换体位时亦应注意气管套管旋转角度不宜过大。该组未发生阻塞性通气障碍、气管瘘、皮下气肿等术后并发症。

3.3 气管套管管理

外套管的系带松紧度应适宜，以放入1根手指为佳。仰卧位时直接用双层湿纱布覆盖气管套管口，以达到过滤和湿化气体的作用。站立位时采用门帘覆盖法[3]。始终保持内套管通畅，清洗内套管3次/d。用煮沸消毒法对内套管进行消毒，3次/d，煮沸时间为30 min。分泌物较多而黏稠时，可增加清洗和消毒的次数，遵循先清洗后煮沸的原则，以防肺部感染。

术后喉部切口愈合后，应考虑拔除气管套管。拔管前先试行堵管，并采用逐级或间断堵管法。堵管期间须密切观察患者的呼吸状况，若患者呼吸困难，应取出堵管栓，开放内套管，恢复堵管前的呼吸状态。拔除套管后，一般患者不需缝合，采用蝶形胶布将气管瘘口缘收紧、固定，1周左右即可愈合。对4例留置套管出院的患者进行自我护理指导。

3.4 气道湿化管理

该研究应用输液器对气道进行间歇式持续湿化。此方法能够将湿化液持续、均匀、定量地滴注到套管内，气道始终处于有效湿化状态，不易形成痰痂，对气道刺激小，无刺激性咳嗽，减少吸痰次数，降低肺部感染率，并且操作简单可靠，省时省力，可提高气道湿化的安全性和有效性。

湿化液能够促进痰液的稀释和排出。实验研究[4]发现，0.45%盐水组的气管和肺组织细胞肿大或缩小比例最低，痰液黏稠度较低；表明0.45%盐水对气道及肺组织损害最小，对气道的湿化作用较好，在气道内水分蒸发后最符合生理需要，是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。该研究选用0.45%盐水作为常规湿化液，在室温20～22℃，湿度60%～70%的条件下进行气道湿化。根据患者痰液黏稠度、痰液量动态调整滴注速度，若痰液黏稠度为Ⅲ度，滴注速度调至10～15 mL/h，使痰液变稀薄；若痰液黏稠度为Ⅱ度，滴注速度调至6～10 mL/h；若痰液黏稠度为Ⅰ度，滴注速度调至3～6 mL/h。每日湿化量随滴注速度的不同而变化，少则100 mL/24 h，多则250 mL/24 h。该研究应用间歇式持续湿化法，即术后1～2 d采用持续湿化，3～5 d后下床活动时去除气道湿化，活动后再恢复持续湿化。该组未出现痰液黏稠及气道阻塞；1例患者气道湿化过度，痰液过于稀薄，频繁咳嗽，经对症处理后好转。吸烟患者所需湿化量多，考虑与慢性阻塞性肺疾病或肺功能改变有关，尚需进一步研究证实。

3.5 感染预防

病室每日定时通风，保持一定温度和湿度。用500 mg/L的消毒液擦试地面，4次/d；用紫外线消毒病室，2次/d。加强病室管理，预防院内交叉感染。注意外套管口护理，双层纱布浸湿面积不宜过大，以3 cm×3 cm为宜。认真观察气管切口周围皮肤，碘伏换药2次/d，保持切口清洁。口腔护理2～3次/d。

合理、有效、安全的排痰与吸痰有助于预防肺部感染。胸廓叩击或振动可改善黏膜纤毛间及气-液相间的相互作用，从而改善纤毛活动，增进黏液传输率，促进排痰[5]。严格无菌操作，按需吸痰，把握吸痰时机和指征，遵循先气道后口腔的吸痰原则。吸痰管插入深度为气管套管长度再延长1 cm[6]。准确的吸痰管插入深度可避免碰触气管隆突、气管黏膜损伤，减少刺激性咳嗽及肺部感染。该组65例患者均未发生肺部感染。

3.6 营养支持

营养不良可导致机体免疫力低下，从而引起人工气道患者的肺部感染。良好的饮食营养有助于提高免疫力。术后第3天开始鼻饲，取半卧位，鼻饲液为容易消化和吸收、富有营养的流质，温度38～39℃为宜。拔除鼻饲管后嘱患者早进食高热量、蛋白、维生素等食物。该组65例患者均获得了良好的营养效果。

3.7 注意事项

①加强气管套管固定，防止套管因系带过松而脱出，该组1例因套管系带过松造成半脱管，发现并及时还纳。②取出内套管时动作应轻柔，先将外套管加以固定而后再取出内套管，以防将外套管从气管瘘内带出。③气道湿化过程中应保持输液管通畅，防止受压、折曲。④防止错误操作，预防肺水肿和淹溺[7]发生。应加强责任心，细致调整滴注速度，该组1例因滴注速度调整过快，导致短时间内多于正常量的湿化液注入气管，造成患者呛咳，经及时发现并进行了紧急处理。⑤吸痰管的柔软度以及插入气道的深度应适宜，过硬和过长均易造成气管黏膜损伤，增加肺部感染的机会。同时，注意避免插入气道后负压过大造成气道黏膜损伤[8]。

4 结论

人工气道建立是治疗喉癌的重要措施，是喉癌患者术后新的呼吸通道。人工气道建立后，吸入的气体未经鼻腔过滤和湿润进入气道，可造成气道黏膜损伤，引起下呼吸道感染。充分的气道湿化能够增加吸入气体的湿度，达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的目的，在人工气道管理中具有重要意义。因此喉癌术后合理、有效、安全的气道管理必不可少，加强气管套管和气道湿化管理尤其重要，这就要求临床护理人员应具有较强的责任心和熟练掌握气道管理技术的能力。通过对该组患者的护理管理认为加强气管套管和气道湿化，注重感染预防是保证手术成功的重点环节，做好健康教育，进行有效体位护理及营养支持能够减少人工气道并发症，是保证手术安全、促进患者早日康复的重要因素。

[1]王瑞臣,沈钺,杨又力,等.926例医院感染现患率及抗菌药物应用调查分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(1):89-91.

[2]姜超美,白淑玲,王辰.人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义[J].中华护理杂志,1994,29(7):434.

[3]李军,孙焕银,马海兰.气管套管外口纱布覆盖新法[J].护理学杂志,2002,17(2):93.

[4]丁彩儿,李剑萍,丁国芳,等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志,2007,42(10):872-874.

[5]王蓓,刘雪琴.气道排痰护理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(7):63-64.

[6]庞爱华.气道吸痰导管插入深度的临床研究[J].护理研究,2004,18(2):351-352.

[7]王佩敬,冯江源,王淑萍,等.浅谈气管切开术后气道湿化的护理[J].肿瘤研究与临床,1994,6(2):142-143.

[8]朱红,叶向红,方红梅.喉癌术后患者气道的系统化管理[J].中华护理杂志,2010，45(5):439-440.