低分子肝素防治急性左心衰继发脑栓塞观察

李贤概

万年县人民医院内科，江西万年 335500

急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺淤血以及其他部位的淤血表现的临床症状，由于在心衰及纠正心衰时出现心脏血流动力学改变，容易导致心内膜和瓣膜产生的栓子，栓子脱落后随血流经入脑动脉，引起颅内动脉阻塞外，还可以刺激动脉导致动脉痉挛，甚至全脑动脉痉挛，这与发生神经功能障碍的范围以及临床症状的轻重有关[1]。为探讨低分子肝素防治急性左心衰继发脑栓塞的疗效，该研究选取该院2008年5月—2011年5月收治的80例急性做心衰患者进行研究分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取在该院收治80例急性左心衰患者，其中男55例，女25例，年龄在25～83岁，平均年龄58岁。无或少大动脉病变的证据，无溶及栓抗凝治疗禁忌症，并有心脏超声、心电图、头颅CT和(或)MRI等检查支持，头颅CT和(或)MRI检查显示梗死灶，治疗组25例患者入院即使用低分子肝素进行抗凝治疗，常规的心衰治疗与保守组相同。

1.2 方法

首先对所有的心衰患者均行强心、利尿、必要扩血管治疗，有高血压及水肿患者应进行降压、利尿干预治疗，并调节血糖及血脂在相对正常的水平，对于继发脑栓塞患者进行的常规保守治疗，给予维脑通路及低分子右旋糖酐扩容治疗，降低血液粘滞性，改善微循环。治疗组在对照组的基础上对患者采用的分子肝素抗凝，皮下注射，单位为5000 U，2次/d。第1次用药2 h后观察患者是否出现脑栓塞症状。并与5 d后再次观察记录患者状况。对于两组用药前后每日都要监测患者血小板计数，部分凝血活酶的时间，如发现上述指标异常时当立即停止注射低分子肝素及其他溶栓药物[2]。

1.3 观察指标及疗效评定

脑栓塞症状表现为急性发生的一侧肢体力弱、麻木、言语困难等,椎一基底动脉系统脑梗死主要表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、讲话不清、吞咽困难和肢体力弱等。颈内动脉系统脑梗死,主要体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,病灶在优势半球者有失语；椎一基底动脉系统脑梗死主要体征有眼球震颤、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪等。治疗后14 d后，根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准再度评分。全国第四届脑血管会议通过的脑卒中患者临床疗效评定标准：痊愈：意识清醒，血压平稳，肢体运动、感觉及语言功能恢复好，能自理生活，可遗留轻度神经损害体征;有效：治疗后意识清醒，体征稳定，肢体及语言功能有不同程度改善。无效：治疗后体征，意识及神经功能均无改善或加重。其中痊愈率加有效率为总有效率[3]。

1.4 随访

对该研究患者进行为期1～5个月的电话和定期复查的随访，在该过程中对患者的恢复情况进行记录，并对出血的并发症进行积极的治疗以及记录。

1.5 统计方法

所有资料均采用SPSS17.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验。所有数据以均数±标准差（±s）表示，进行t检验。

2 结果

临床疗效两组治疗后的疗效评定结果。大规模试验是安全，可行的，实验组在2 h后痊愈有17例，有效13例，无效9例，在5 d后痊愈有33例，即意识清楚，血压平稳，神经功能恢复好。有效者有3例，即肢体及语言功能有不同程度恢复，无效3例。总有效率达到92%。对照组2 h后痊愈14例，有效10例，无效16例，5 d后，痊愈患者有16例，有效患者10例，无效14例，总有效率达到64%。总有效率显著高于对照组（P<0.01）。

3 讨论

低分子肝素治疗出现脑栓塞明显降低，且出现脑栓塞患者症状轻，恢复良好，可能于低分子肝素抗凝治疗阻止血栓形成及脱落的血栓血小板和红细胞集聚，阻止游离血栓增大有关。使用低分子肝素后仍出现“脑栓塞”的原因可能是在抢救该患者时大量利尿及使用较强的扩张动脉血管药物，使血压在短时间内下降，导致脑血流灌注压下降，出现脑分水岭区梗塞。急性脑栓塞是一种发病率和死亡率都很高的内科常见疾病，脑分水岭区距心脏最远，又是动脉的末梢部分，最易受体循环血压及有效循环血量的影响。动脉栓子常在心内膜产生，脱落随着血液的流动堵塞脑血管，从而导致脑部缺血缺氧性。心房纤颤是脑栓塞的最常见病因。治疗急性左心衰根本方法，临床一般“强心、利尿、扩血管”治疗，使用快速利尿剂，呋塞米、丁尿胺等有机酸。急性期患者如果不及时进行处理，将严重影响患者的预后。

低分子肝素与普通肝素，虽然两者治疗 深静脉血栓疗效确切，但都有一定不良反应，较常见的是出血及血小板减少。低分子肝素较普通肝素,作用较好，具有抗Xa因子作用强，抗凝酶作用弱，生物利用度高的特点。它和血管内膜结合，不仅能够促进内源性的氨基多糖释放还能抗血栓，改变血液粘度，促进血液流动，改善神经功能缺损的作用，另外治疗剂量的低分子肝素无需检测APTT，它的半衰期为普通肝素的2～4倍。但需注意的是定期血小板计数及必要时监测血浆抗Xa因子活性测定。孕妇及哺乳期妇女用药妊娠初3个月妇女或产后妇女使用本品可能增加母体出血危险，须慎用。儿童用药目前未见本品用于儿童的报道。老年患者用药由于60岁以上老年人(特别是女性)对肝素较敏感，故使用本品期间可能易出血，因此需要准确的掌握其适应证，才能更好地改善患者的预后，提高患者的生存质量。

该研究结果显示，在常规保守治疗基础上加用低分子肝素对急性左心衰竭画着实施治疗的临床效果明显优于单纯应用常规保守疗法，且差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与临床相关文献报道结果一致，说明低分子肝素是防治左心衰患者继发出现脑栓塞的一种有效方法，安全可靠，值得临床推广应用。

[1]邓红星.溶栓和抗凝急性期缺血性脑梗死临床研究[J].中外医药学研究,2012,10(2):17-18.

[2]徐敏，孙洁.急性左心衰竭并发脑梗死1例[J].中国医药卫生，2005,6(2):7.

[3]梁江久，张磊，张梅红.低分子肝素的临床应用[J].中国生化药物杂志，2000,21(1):24.