颈前路减压后两种融合方法疗效的对照研究

张仲宁 陈清汉 马希峰 来秋山 朱宇 张明生 邵佳

颈前路减压椎体间植骨融合术是治疗颈椎病的常规手术方法。除了彻底减压外，植骨融合以恢复颈椎生理曲度和椎间高度对疗效和预后亦至关重要。自体髂骨移植的效果一直是评价植骨融合的金标准，但是取自体髂骨存在增加创伤、易松动移位且一般需要联合前路钢板固定等缺憾［1］。自2005年以来，我们使用应用PEEK制作的颈椎融合器体间融合器进行颈椎融合来治疗颈椎病，并与自体髂骨移植的疗效进行了比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2004年7月至2009年2月行颈前路减压及椎间融合手术的病例共54例，分为PEEK颈椎椎间融合器组(A组)30例和自体髂骨组(B组)24例。A组:男19例，女11例。年龄32～72岁，平均58.0岁。其中，神经根型颈椎病11例，脊髓型颈椎病16例，混合型颈椎病3例。实施手术的椎体节段共49个，其中C3，4 2个，C4，5 12个，C5，6 20个，C6，7 15个。病例中，单节段 19例，双节段12例，三节段2例。术前JOA评分6～14，平均8.7。B组:男16例，女8例。年龄36～68岁，平均55.2岁。其中，神经根型颈椎病7例，脊髓型颈椎病14例，混合型颈椎病3例。减压融合节段为38 个，其中 C3，4 1 个，C4，5 8 个，C5，6 16 个，C6，7 13个。病例中，单节段 17例，双节段9例，三节段1例。术前JOA评分4～15，平均9.4。

1.2PEEK颈椎椎间融合器 PEEK融合器的原材料为聚醚醚酮复合材料，其形状根据颈椎生理结构特点设计，呈前高后低的扁平楔形状，有利于维持颈椎的生理性前凸;中央设计空腔以容纳植骨，其上下两端为开口的环状设计，增大了植骨面与颈椎上下终板骨质的接触面，从而增加了融合率。植骨腔周边结构的生物力学性能与人体皮质骨相当，除了提供支撑作用外，其表面的多排槽状凸起兼具稳定作用。融合器中部水平面设计有自锁定插片的卡槽，故此种融合器无需颈前路钛板联合固定。依照实施手术的椎间隙的测量，提供大中小3种规格以备选择。

1.3手术方法 AB两组病例均为全身麻醉。仰卧位，颈部后伸。颈椎前入路，颈外侧横切口。C臂透视定位节段，显露椎体和椎间隙。横行切开前纵韧带，病变椎间隙上下椎体各置入一枚撑开钉后，以颈椎撑开器扩大显露椎间隙。配合使用髓核钳及刮匙清除纤维环、髓核和终板软骨，保留终板软骨下骨质。用多个角度的刮匙及颈椎枪钳在病椎后缘作潜行减压，清除椎体后缘的骨赘及增生肥厚的纤维组织，使受压脊髓和神经根实现充分减压。撑开器撑开下测量手术节段的椎间隙高度。A组患者中，根据撑开后椎间高度选择不同型号的试模，综合融合器在椎间隙的稳定度及椎间隙的紧张度来选择合适的椎间融合器。自体髂骨取出后，仔细清除软组织后制成松质骨骨粒，加压填塞入融合器，然后将其植入减压后的椎间隙内。植入后的融合器前缘位于椎体前缘后2～3 mm，融合器位置调整满意后，将自锁定插片嵌入。术前动力位X光片存在椎体不稳的患者应用颈椎前路钢板固定于相邻椎体。B组患者则常规取三面皮质骨的自体髂骨块，按照上述方法植入椎间隙内，椎体前方应用自锁加压钛板固定。两组患者术后第2天带颈托保护下下床活动，术后带颈托保护6周。

1.4评价指标 术前、术后1周及3、6、12、24个月复查颈椎正、侧位X线片，CT及MRI以了解融合器位置、椎间隙融合情况及脊髓神经根的减压状况，同时测量颈椎弧度、椎间隙高度［2］。

JOA评分:根据手术前后临床症状、体征以及生活状态的改变，对A、B两组患者术前及术后分别进行评分，根据下面的公式计算改善率。JOA评分改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%［3］。

颈椎生理弧度:以枢椎齿状突后缘至第七颈椎椎体后缘的连线与第四颈椎椎体后缘中点的垂直距离来作为颈椎生理弧度的相对量化指标。该数值为正时表示颈椎的弧度为前凸;数值为负时为后凸;数值为零则表示颈椎曲度消失变直。

颈椎椎间隙高度:测量病变椎间隙的上下椎体间的前、中、后缘的距离，取三者的平均值作为椎间隙高度，比较A、B两组患者术前术后病变椎间隙高度的改变。

颈椎生理曲度及椎间隙高度采用通用电气公司的Geaw4.1软件进行测量。

1.5统计学方法 数据资料采用SPSS 11.5统计软件包进行分析，以均数±标准差(s)表示。两组数据比较采用t检验，各组术后多次随访数据间比较采用方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访。术后随访时间为25～32个月，平均28个月。在12个月随访时，两组患者手术的椎间隙均实现完全植骨融合。

A组术前JOA评分(8.7±1.5)分，术后JOA评分(14.6±1.5)分，JOA改善率(74.3±3.8)%;B组术前JOA评分(9.1±1.7)分，术后JOA评分(15.7±1.3)分，JOA改善率(70.4±4.9)%。A、B两组患者术后JOA评分均高于术前，手术前后差异均具有统计学意义(P＜0.05);A、B两组JOA评分改善率的差异无统计学意义(P＞0.05)。

A组颈椎生理曲度测量值术前(3.89±1.37)mm，术后(8.79±1.78)mm，术后3个月(8.69±1.98)mm，术后6个月(8.53±1.91)mm，术后1年(8.50±1.97)mm;B组测量值术前(3.95±1.03)mm，术后(8.49±1.89)mm，术后3个月(8.63±2.13)mm，术后6个月(8.93±2.11)mm，术后1年(8.16±2.13)mm。A、B两组术后颈椎生理前凸较术前均有明显改善，且差异有统计学意义(P＜0.05);同样地，AB两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

A组患者颈椎椎间隙高度，术前为(6.13±0.98)mm，术后(8.73±1.99)mm，术后3个月(8.67±1.76)mm，术后6个月(8.48±2.13)mm，术后1年(8.27±1.73)mm;B组病变椎间隙高度术前(5.55±1.87)mm，术后(8.33±2.36)mm，术后3个月(8.19±1.73)mm，术后 6个月(7.99±1.96)mm，术后1年(7.73±2.0)mm。A、B两组患者术后病变椎间隙高度较术前均有明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05);A、B两组患者术后病变椎间隙高度比较，A组高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

颈椎前路减压术的目的在于充分的椎管减压，同时有效地恢复或维持病变节段的颈椎的生理性前凸及椎间隙高度。融合术后椎间隙高度的维持对颈椎病的预后具有重要意义，因为高度的丢失不仅会再次引发椎间孔狭窄及继发神经压迫症状，而且会导致颈椎生理前凸的减小、消失甚至于后凸，造成颈椎生物力学异常，从而加速临近椎间隙退变［4］。

我院采用的PEEK椎体间融合器具有以下优点:①对人体无毒害，生物兼容性好。②聚醚醚酮复合材料的弹性模量与人体皮质骨相当，强度却高于人体骨质，具有比较理想的力学性能。在人体内其生物力学性能可长期稳定。③不阻挡X线，故可方便有效地观察其内植骨融合的情况，而且术后不会影响脊柱脊髓的影像学检查。④自锁定插片可实现稳定的内固定，无需联合钛板固定。减少了手术时间和创伤。⑤有效扩大了移植骨及植骨床的接触面并增加了轴向挤压力。与传统方法相比，植骨所需骨量少，植骨融合率高。⑥楔形设计有利于颈椎生理前凸及椎间隙高度的维持，并防止融合器在椎间隙的移位［2，5-6］。

传统的自体髂骨移植，需切取三面骨皮质，所需骨量很大。所导致的供区疼痛、麻木的并发症比较常见。而应用PEEK椎体间融合器，由于它独特的设计，所需植骨量少，只需在髂后取小切口，以刮匙掏取少量松质骨粒即可。甚至有学者主张无需取自体髂骨，利用减压所获得的骨质即可满足需要。从而避免了髂骨供区感染、疼痛并发症的发生率［7-8］。

总之，在我们的对照研究中，应用PEEK融合器在维持颈椎生理弧度及椎间隙高度方面、植骨融合情况方面与自体髂骨移植疗效相同。在颈椎前路融合术中，可以将PEEK椎间融合器作为一种较好的自体髂骨移植替代物。但由于PEEK是一种新材料的融合器，应用时间较短，对它的认识还需要我们在长期随访中不断地观察、总结，才能更客观地评价它的使用价值。

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