内江市抗菌药物联合整治检查情况分析

黄新威，曾永兰，张卫萍，汪 泽

(四川省内江市第二人民医院，四川 内江 641100)

正确合理地使用抗菌药物，是提高治疗效果、降低药品不良反应发生率、减少细菌耐药性发生以及降低医疗费用、节约社会资源的关键。2011年5月17日和18日，内江市卫生局组织药学人员对内江市二级甲等以上的公立医院进行了抗菌药物使用检查。以下作详细报道。

1 检查依据与方法

按照《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)规定，对照检查各级医院落实情况。被检查的公立医院共9家，其中三级甲等医院3家，三级乙等医院1家，二级甲等医院5家。因受时间限制，检查方式主要是查看各医院抗菌药物管理的制度、措施以及临床使用情况的软件资料，另对10份归档病历及50张处方等作统计分析。

2 结果

2.1 总体情况

各医院都成立了药事管理组织，基本上有药事管理制度，多数医院有抗菌药物合理应用管理的配套文件，但具体措施落实较差，相应记录不完整。各医院都建立了抗菌药物分级管理制度，但落实较差，如住院医师使用限制和特殊使用抗菌药物时，上级医师未在病历和处方上签字，特别是特殊使用抗菌药物时很大部分没有会诊及药物敏感性试验报告。

多数医院开展了处方点评工作，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预，少数医院采取了行政处置措施。有2所三级医院每季度开展了住院病历抗菌药物使用的调查分析、动态监测以及超常预警工作，对超常用药及时干预，定期分析、公布监测及干预结果，但是持续改进效果不明显。

多数医院定期对医务人员进行了合理用药知识以及新员工岗前培训，并定期或不定期对重点部门进行了微生物培养与监测，估计各医院感染病原菌与药物敏感性试验送检率低于50%，因没有准确的统计资料，只有1家三级甲等综合医院对2009年7月、8月成人肺部感染113例进行统计病原菌及药物敏感性试验，送检率50.44%[1]。有3家医院每季度开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将结果告知，但临床医师采纳较少。

2010年各医院用药金额排序前10位的药物中，抗菌药物不少于4个，有2家三级甲等医院甚至多达8个，而且特殊使用抗菌药物就有3种。对其使用都无法解释其合理性，如头孢哌酮钠他唑巴坦钠、氨曲南、呋布西林钠、头孢美唑等。

2.2 存在问题及实例

随机抽取各医院2011年4月的门诊含抗菌药物处方50张，以及Ⅰ类清洁切口手术病例5份。调查发现多数预防用药无适应证，用药的时间、用法、疗程、品种选用等适宜性较差，特别是药品的选用，如将头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、拉氧头孢等价格较高的作为预防用药;只有一所三级乙等医院对“甲状腺瘤”手术用药正规，即术前30 min静脉滴注头孢唑林钠2 g，术后未使用抗菌药物。不合理用药典型病例如下。

例1:门诊患儿，8岁，临床诊断为鼻窦炎，使用药物氨曲南1.5 g，1次/d×1次。氨曲南主要用于需氧的革兰阴性杆菌感染。急性鼻窦炎的主要病原菌是“肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌。慢性鼻窦炎主要病原菌是拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属”。凭经验用药，氨曲南没有覆盖病原菌，成人1次剂量仅1～2 g，8岁儿童1次用量明显过大。

例2:患者男，55岁，临床诊断为尿潴留，用0.9%氯化钠注射液500 mL×2次+盐酸左氧氟沙星注射液100 mL×2次+依替米星针0.1 g×2次+山莨菪碱10 mg×2次，静脉注射，经询问医师，解释为两次的用量。该处方书写不规范，2次的用量，用法时间不清楚，一次用多少剂量模糊;盐酸左氧氟沙星注射液联合依替米星针不合理，因左氧氟沙星的抗菌谱基本上覆盖了依替米星的抗菌谱;该患者尿潴留并无使用抗菌药物的指征。

例3:患儿临床诊断为上呼吸道感染，注射用头孢噻肟钠1 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉注射，1次/d×1 d。头孢噻肟钠是时间依赖性抗菌药物，静脉注射半衰期0.84～1.25 h，应1日2～3次给药[2]。根据抗菌药物治疗性应用的基本原则，应根据患者的症状、体征以及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。故该患者没有使用抗菌药物的指征，也不提倡首先使用抗菌药物[3]。

例4:患儿男，1岁半，支气管炎，10%葡萄糖注射液500 mL+头孢美唑1.0 g，静脉注射，1次d，用药7 d。头孢美唑是时间依赖性抗菌药物，应1日2～4次给药，1次25～100 mg(效价/公斤体重)。临床上往往将1日量一次性滴入，药物浓度过高，势必会增加药物的肾毒性[4]。

例5:患者男，58岁，慢性胃炎、十二指肠炎，用甲磺酸帕珠沙星注射液(特殊使用)0.3 g，静脉注射，1次/d×5 d。胃及十二指肠炎主要是幽门螺杆菌感染，应使用抑酸药物，联合阿莫西林或克拉霉素和甲硝唑。帕珠沙星的抗菌谱未覆盖幽门螺杆菌[5]，故该患者用药不合理。

例6:患者男，右侧腹股沟斜疝，术前30 min～2 h未使用抗菌药物，术后使用氨曲南1 g，静脉注射，每12 h 1次，用药1 d。右侧腹股沟斜疝是Ⅰ类切口清洁手术，一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，应在术前30 min～2 h使用第1代头孢类抗菌药物，如头孢唑林等，总预防用药时间一般不超过24 h。从药物经济学角度考虑，术前预防用药以头孢唑林为佳。最可能引起腹外疝手术部位感染的病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，预防性用药应选择头孢唑林[6]，而不该使用抗阴性杆菌的氨曲南，这明显超出《常见手术预防用抗菌药物表》指导的使用范围。

例7:患者男，56岁，白内障手术，术前未使用抗菌药物，术后静脉滴注阿洛西林钠3 g，每12 h 1次×2 d。白内障手术可以考虑预防切口感染用药，应术前0.5～2 h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，防止病原菌侵入伤口或血循环中而发生感染，因而不必选用广谱抗菌药物。阿洛西林钠为半合成的广谱青霉素，作为预防多种细菌的侵入用药，不仅费用高，而且容易诱导耐药菌株产生，引起感染，造成治疗困难。由于头孢唑林可能有效覆盖心血管、骨关节、头颈部及普外科等常见手术感染的致病菌(如葡萄球菌等)，且不良反应少、价格便宜，因而被国内外学者公认为最常用的手术后感染预防用药[7]。

3 讨论

通过这次检查发现，临床使用抗菌药物和不合理用药的干预力度参差不齐。领导重视的私立医院执行得稍好些，反之，则抗菌药物的滥用已经到了不容忽视的地步[8]。抗菌药物的使用与北京地区“总体用药档次较高”近似[9]，也与云南省基层医疗机构“用药起点较高，倾向于使用广谱、高效、新型、价格高的抗菌药物，选择抗菌药物的类别比较集中。医师在抗菌药物类别的选择上存在盲目性和随意性，倾向于选择广谱、高效、新型、价高的药物，以经验用药及预防用药为主”一致[10]。因此，解决抗菌药物不合理应用问题，应建立药物监测系统，对不同个体制订最适给药方案，根据用药指征使用抗菌药物，坚持少用、避免长期使用原则，防止滥用。医务人员加强学习《抗菌药物临床应用指导原则》，提高鉴别感染类型的能力，掌握病原微生物及抗菌药物的相关知识。药师应提高对不合格处方的判断能力，依照《处方管理办法》对处方用药的合理性进行审核，严把处方审查关，并做好与医师、护师、患者的沟通，加大对合理用药的宣传力度，让医院的合理用药更加完善。各医院应加强对Ⅰ类清洁切口手术合理使用抗菌药物的监督管理，使Ⅰ类清洁切口抗菌药物使用做到日趋规范，乳腺、腹外疝、甲状腺手术围手术期不使用抗菌药物或使用疗程不超过24 h[11]。

医院负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。只有这样，才能让医院上下都注重抗菌药物的合理使用。

[1]邓超英，周 颖.113例肺部感染住院患者抗菌药物临床应用分析[J].中国药业，2011，20(5):49－51.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社，2005:487.

[3]吕 玮.浅谈上呼吸道感染的诊断和合理治疗[J].中国全科医学(医生读者版)，2010，13(5):24 －25.

[4]王 娟.门诊抗菌药物不合理应用分析[J].北方药学，2011，8(2):98－99.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社，2009:209.

[6]胡贤军，董 苏.腹外疝围手术期抗菌药物使用调查[J].中国感染控制杂志，2009，8(5):358－359.

[7]许树梧，吴永佩.合理用药问答[M].长沙:湖南科学技术出版社，2004:77－78.

[8]刁义平，申国庆.循证药学原则用于指导抗感染药物治疗痤疮[J].中国药业，2011，20(9):1 －2.

[9]王莉文，陈瑞玲，朱传钧，等.北京地区54家社区医院抗菌药物使用分析[J].中国药业，2010，19(l7):54.

[11]余青梅.综合干预抗菌药物使用效果评估[J].卫生经济研究，2010(6):45－46.