医院介入导管室存在的问题及其应对策略

辜小芳，王玉玲

(中国人民解放军总医院，北京 100853)

目前，介入治疗已逐渐成为临床诊治相关疾病的有效方法之一，尤其对急性血管疾病，如急性心肌梗死、脑梗死、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层的早期诊断及治疗，介入诊疗起到了其他治疗方法不可替代的作用。介入导管室是医院对患者实施心脏以及其他器官介入检查、诊断、治疗并担负抢救工作的重要场所。由于介入导管室工作涉及面广，人员流动量大，同时患者病情复杂多变，任何疏忽大意都可能造成严重后果。因此，如何做好导管室的感染管理工作，切断造成术后感染与交叉感染的各个环节，是应该重视的问题。

1 目前存在的问题

1.1 抢救设施不完善

导管室未配设必要的抢救设施，如心脏除颤仪、气管插管设备、负压吸引器和必备的抢救药品，而是依赖所检查科室自带上述设备和药品。在诊疗过程中，如果患者发生病情变化，急需抢救而科室准备不足时，有可能延误抢救时机。

1.2 医嘱和护理记录不完整

介入导管检查、治疗、急救时，护士常执行医生口头医嘱，对患者治疗和抢救过程中用药的剂量、时间、数量以及护理措施缺乏必要的记载，且导管室护士与病区护士之间缺乏文字和口头的护理交接，因而对患者的病情变化、用药后的反应和护理观察缺乏连贯性。

1.3 缺乏有效的护理技术管理

导管室护士为护士编制，但护理管理者对导管室护士缺乏有效的职业道德教育、规章制度执行的检查，缺乏专业能力和新技术、新业务的培训，对护理质量缺乏有效的监控和管理，导致护士对患者潜在不安全因素缺乏预见性和防范能力，可能因此带来护理的不安全结果。此外，护士缺乏整体护理的观念。手术作为一种应激原，常可导致患者产生较强的生理与心理应激反应[1]，而导管室护士只是机械地配合介入检查及治疗任务，对患者疾病的治疗、护理现状、心理状态和需求缺乏全面了解，忽略了对患者的整体护理。

1.4 护理人员不足、精神压力大

导管室担负着全院介入检查、诊断、治疗和抢救工作，工作量大，时间无固定性。长期的超负荷工作，使护士身心疲惫，易产生厌烦心理，极易将负面情绪带入工作中，造成工作时注意力不集中，可能导致操作失误或错误而产生不安全隐患。导管室护士经常是在应急情况下完成急诊心脑血管的介入诊疗工作，需无条件地全身心投入，还要适应各种不同的介入手术以及介入医生的各种习惯。持续的紧张和刺激，会导致产生精神压力，出现情绪不稳定、心烦意乱。

1.5 护理意外和风险的增加

医疗行为是具有超过各种服务的高科技行为的组合活动，具有高风险性[2]。由于社会的进步，患者维权意识的日益增强，对医护工作的要求越来越高。加之介入治疗患者的日趋高龄化，对某些常规操作耐受性低，增加了发生意外的可能性，因此护理不安全的风险也增大。

1.6 滥用射线

医生在X射线透照下对某项疾病进行临床诊断、检查或治疗，而这类操作需要在诊视床边长时间进行，致使工作人员受到较大剂量[3]射线损害，因此应尽量少用。手术操作者不能过分追求完美的影像图像而随意重复使用射线，但实际上有些手术操作者，特别是施行神经和心脏介入手术的临床专科医生，对放射防护知识了解不多，常为收集清晰、有代表性的图像，多次多角度投照，导致大量使用射线，对手术操作者和患者都有损害。使用射线应以手术需要为依据，尽量避免滥用。放射技师应对手术医生，特别对射线了解不深的临床医生作详细说明，指导其合理使用射线。

1.7 通风设施不良

通风不良是介入导管室普遍存在的问题。介入导管室因安放大型贵重机器，既要防水、防尘，又要防止射线外泄，室内往往密不透风。X线对空气的电离会产生许多有毒的物质，如臭氧、氮氧化物等，这些物质都会对人体产生毒害作用。足够大的空间和良好的通风设施(包括自然通风或机械通风)，有助于将室内空气中有害物质的浓度降低。另外在导管室环境中，挥发性消毒剂如甲醛、戊二醛等，用于导管室器械、物品、空气及地面的消毒，长期接触这些化学物质，对人体皮肤、呼吸道、神经以及消化系统有不良影响。尤其是甲醛，对人体有刺激、致敏作用，常使人出现流泪和呼吸道刺激症状，还可出现食欲不振、头痛、心悸、失眠等。因此设计导管室时，除考虑机房的防水、防尘和防射线外，还要考虑通风问题，做到两者兼顾。

1.8 感染因素

导管室护士在工作中，会不可避免地接触患者的血液、体液、分泌物等，随时有被刀片划破、针头刺伤等危险。尤其针刺伤，是医院最常见的职业危险因素，80%的医院感染与针刺伤有关[4]。因此，护士感染机会相对增多，特别是经血液传播的一些感染性疾病，如各型肝炎和艾滋病等。

1.9 抗生素及化学治疗药物的毒性危害

医护人员掌握的相关防护知识甚少，对危险因素和防护问题的正确理解率只有50%，而防护知识58% 来自书本，38%来自经验，只有4%来自于社会宣教[4]。有人报道[5－6]，在操作中因接触青霉素致过敏性休克、猝死，抗生素还可致慢性皮肤过敏。大量研究证实，化学治疗药物对操作人员可能产生潜在的职业危害。护士日常频繁接触会因蓄积作用而产生远期影响，不但引起白细胞减少，孕期护士自然流产增多，而且有致癌、致畸、致突变的危险。郑大梅[7]调查发现，在护士配制化学治疗药物的周围空气中，能够检测出抗癌物质的原形，护士的尿液中也能检验出致突变物质甚至药物原形，且持续5 d以上才消失。毛秀英等报道[8]，在抗肿瘤药物配制过程中，可出现肉眼看不见的逸出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食等途径而影响护士，具有致癌、致畸和脏器损害等潜在危险。肿瘤介入手术中，都需要化学治疗药物进行肿瘤区域的动脉灌注。多数抗肿瘤药物在杀伤或抑制癌细胞时，对机体正常组织器官的损害尤为严重，如阿霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、铂类，可引起中、重度骨髓抑制，主要表现为白细胞下降;对皮肤的毒性反应表现为脱发;环磷酰胺、长春新碱等药物均可引起原发性卵巢功能衰竭和闭经等。

2 对策

2.1 增强法律意识，完善设施

我国《医疗事故处理条例》的实施，加强了社会对医疗机构的监督，因此护士应增强法律意识，做到知法、懂法、守法、护法。医院应组织护士学习《医疗事故处理条例》《医院护理工作管理制度》《护理差错标准及处理方法》《安全管理制度》等法律法规，牢固树立安全第一思想，在护理过程中严格按程序操作，避免安全隐患。而导管室则应配备常规的抢救设备及药品，急救物品时刻处于完好的备用状态，做到固定放置、标签明显、定人保管、定期检查维修，药品应配备齐全，定期检查有效期，及时补充数量，以保证抢救工作顺利进行。

2.2 完善治疗记录

由于发生医疗纠纷，要求诉讼举证责任倒置，因此，作为病案资料的介入手术护理记录，是重要的原始凭据，具有法律效力。在介入导管室实施治疗、抢救时，医生为争取时间作口头医嘱，护士应复述一遍医生确认无误后才可执行。治疗过程应准确记录治疗、抢救的时间，用药剂量、方法、疗效，特别是抢救中观察患者的生命体征记录尤为重要，抢救结束后要提醒医生及时补记医嘱，严格按《医疗事故处理条例》第八条规定，即在抢救结束后6 h内据实补记，对各个步骤应认真的执行和记载并加以注明。这是处理医疗纠纷时可以提供的可靠依据。

2.3 提高护理技能

介入导管室护理业务水平的高低，直接影响到介入手术配合质量和抢救成败。由于手术技术不断向更细微、更复杂方向发展，对介入导管室护士提出了更高的理论和技术要求。因此，护士应学习新理论、新技术，了解相关学科发展动态，及时补充和更新知识。对于新技术操作及新设备仪器的使用，应选派精通业务、操作熟练的护士主讲、示范，以老带新，严格把关，提高护士的理论水平和操作技能。

2.4 提供舒适、整体的介入手术护理

介入导管室护士不应局限于介入手术配合护理，而应将舒适、整体的介入护理贯穿在治疗的全过程。术前导管室护士应访视患者，介绍导管室环境、人员构成和介入手术的过程，并全面了解患者的病情、心理状态，耐心细致回答患者提出的问题，努力消除患者术前恐惧、焦虑的心理。在患者入导管室前30 min，应调节好室内的温湿度，由访视护士热情迎接并将患者平稳送至手术床上，一切操作应做到稳、准、轻，避免因噪声给患者带来不良刺激。手术过程中尽量多安抚患者，必要时可握住患者的手以减轻其孤独、恐惧、不适感，以保证手术的顺利进行。手术完成后，导管室护士应护送患者返回病区，向病区护士介绍患者术中的治疗、护理和病情变化，以保证护理的延续性。

2.5 合理调配人力资源，减轻负荷

为保证手术顺利完成，应保证导管室人员编制配齐。在工作安排上应将不同职称和业务水平的护士合理搭配，发挥各级人员的职能。并以现代护理理论、系统论和马斯洛的层次论和弹性原理为依据[1]，对护理工作实行弹性排班，既避免手术多时人员不足，又保证工作人员休息，一定程度上可缓解导管室工作人员精神的压力。而护理人员自身应注意养成良好的操作姿势，注意节约体力和能量;要运用心理调节来预防和消除心理疲劳，正确认识工作的特殊性;在不断提高文化素质和专业技术水平的同时，加强自身修养，克服个性弱点，增强心理承受能力。

2.6 加强质量监控，做好危害防护

医院要坚持对护理人员进行规章制度与职业道德教育，强调护理行为的严肃性、必要性，增强责任感。结合医院工作实际，建立健全规范操作和监控体系，完善护理工作流程，加大对各环节的监控，加强对护理不安全因素和差错、事故的管理，对潜在的不安全因素进行重点分析，做到防微杜渐。同时做好与各手术检查科室的联系，坚持以“人”为本服务于患者，注意信息反馈，不断强化自身服务意识，提高服务技能。同时，对X射线危害的防护，要充分利用导管室的专门防护措施，及时穿好防护衣，尽量减少射线的照射，最好定期脱离放射线。对有害气体的防护，要加强导管室内空气的流通，定时开窗通风排除有害气体，保持空气新鲜;使用化学消毒剂的浓度要准确，操作时应戴口罩，防止吸入;熏蒸消毒箱要密闭完好，室内应安装操作装置。对感染因素危害的防护，做到严格消毒隔离。室内定期空气消毒，认真查阅患者资料，对乙型肝炎病毒表面抗原阳性或其他传染病要加强预防，避免直接接触患者的血液及分泌物，最好使用一次性物品，使用过的器械物品进行终末严格消毒处理。导管室护士应定期体格检查，注意血细胞变化，预防性注射甲肝、乙肝疫苗，增强抗体免疫力。

2.7 应用抗癌药物时正确操作

配置药液时，护士应穿隔离衣，配戴外科手术用手套、帽子以及通透性低的外套，袖口和领口应扎紧，有条件的可配戴防护眼罩，避免操作中与药物直接接触。如果眼睛不慎与药物接触，应立刻用生理盐水反复冲洗15 min，然后以2.6%的硫代硫酸钠局部清洗。如手套污染、破损或撕裂，应立即更换;如被术中使用过的锐器刺伤，应立即挤出针刺血液，并用碘酒或肥皂、清水冲洗伤口10 min，黏膜则以清水冲洗，同时马上进行相应处理。护士应熟练掌握药品配置技术，尽量缩短与药品接触的时间。在使用粉剂时，采用密闭操作;开启存瓶或安瓶时，不能将开口朝面部方向，不能将有药液的注射器中的气泡直接排到空气中，而应通过无菌海绵状垫或纱布排除，以减少气溶胶的形成;用过的药瓶不能随便丢弃，应集中在专用的医用废物处理箱内，以便统一处理;配制药液时，最好将一种药液安全注入患者血管内后再配置另一种药物。对化学治疗药物污染的桌面、物品要先用棉签将药液吸去，再用酒精擦洗。用过的注射器针头、刀片等锐器，应立即放入有标签的锐器盒内集中统一处理，防止针刺伤的发生。

在医疗市场竞争日趋激烈的情况下，高质量、安全的医疗和护理服务是患者选择就医的最重要标准[9]。因此，护理工作的每一个环节都应严格进行质量监控，把护理存在的问题控制在最低限度。应坚持科学管理，有效运用现代质量管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。

[1]甘 英.手术室护理管理的新进展[J].实用护理杂志，2003，19(2):56.

[2]肖复兴，陈安银.处理医疗事故的难点及对策[J].中国医院管理，2000，20(7):5.

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[6]黄 琳，雷佩琪.护士配制青霉素后猝死一例[J].中华护理杂志，1997，32(2):690.

[7]郑大梅.医务人员接触抗肿瘤药物时的自我防护[J].实用护理杂志，1992，8(6):21 － 22.

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[4]刘 钰，周 利.北京市8所医院急诊护士自我防护的调查[J].中华医院感染学杂志，2001，11(3):200.

[9]阎成美，翁庐英.护理不安全因素分析与管理对策[J].中华护理杂志，2003，38(7):549.