剥切结扎加注射保留齿线治疗环状混合痔240例

张新光

吉林省四平市中西医结合医院肛肠科，吉林四平 136000

剥切结扎加注射保留齿线治疗环状混合痔240例

张新光

吉林省四平市中西医结合医院肛肠科，吉林四平 136000

目的探讨改良环状混合痔术式减少肛门狭窄等后遗症及远期复发的效果。 方法 对240例环状混合痔患者予外痔切剥、内痔结扎注射保留齿线区综合术式治疗，观察及随访1～6年。 结果 240例患者全部治愈，无并发症，近远期无复发。 结论 剥切结扎加注射对环状混合痔 疗效可靠。

环状混合痔；齿线；结扎

2004年1月～2010年12月，笔者采用剥切结扎加消痔灵痔区黏膜注射保留齿线治疗环状混合痔240例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组240例环状混合痔，男95例，女145例；年龄20～65岁，平均（44.5±3.7）岁；病程 4～38年，平均（8.5±1.3）年。其中反复脱出者162例，长期脱出于肛门外不还纳者78例，伴有便血者132例。

1.2 治疗方法

术前排空膀胱，排净宿便。采用骶管内麻醉或鞍区麻醉，起效后取膀胱截石位，常规以碘伏消毒肛周皮肤及肛管直肠黏膜，再次检查痔块分布情况，拟定各切口位置形状及切口间皮桥、黏膜桥宽度。（1）切剥结扎：凡脱出组织表面以肛管皮肤为主的痔块予梭形或楔形切除，近端至齿线下约0.3 cm处，以电刀止血。以内痔黏膜脱出为主者，近端至齿线避开肛窦，于内痔基底部用7号线缝扎，切除残端组织。一般可取4～6个切口，各切口间皮桥下曲张静脉及增生组织予剥离，电凝出血点，勿伤及皮桥。皮桥、黏膜桥宽度均＞0.5 cm，防止皮桥坏死断裂。各切口近端呈齿形，勿在同一平面。（2）内痔区结扎：经上述处理，部分内痔痔体已切除，未切除者，于齿线上0.5 cm纵行钳夹各痔体及痔上直肠黏膜长约2 cm，紧贴钳下贯穿缝扎，各结线亦呈齿形排列，结扎毕肛缘皮桥 即被上提。（3）注射消痔灵：肛镜引导下，消毒直肠黏膜，分别以1︰1消痔灵行内痔区及痔上黏膜下注射，结扎线以上黏膜亦行注射，以注射区黏膜隆起灰白色，黏膜下血管清晰显露为标准，注毕以手指按摩促进药液弥散。（4）检查肛管皮肤缺损程度及肛门括约肌，若结扎致肛管扩张受限或肛管皮肤缺损较大，可予后正中位切断内括约肌下缘，至肛门容3～4指为度。（5）修整皮缘，用长效局麻药（复方利多卡因）封闭各切口，并置油沙条，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后处理

（1）术后当日即予半流食，次日可正常排便，禁食辣椒，禁饮酒，无需其他特殊控制饮食措施。（2）以凉血止血，收敛固涩，清热解毒中药坐浴，每日2次，便后及时坐浴，按时换药，可予理疗减少切口水肿。（3）应用有效抗生素3～5 d，便干结者予润肠通便治疗，排尿不畅者可给予膀胱区热敷、理疗、针灸等多可缓解，年老尿路梗阻者必要时可导尿。

1.4 疗效标准

参照国家中医药管理局1994年标准[1]。治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。未愈：症状体征均无变化。

2 结果

本组240例全部1次治愈，住院时间5～15 d，平均（7.5±2.1） d，术后4～10 d有下坠感，切口痛轻，均可忍受。无大出血等并发症发生，术后1 d正常排便者165例，3 d内排便者57例，平素便秘、清结灌肠排便者18例。术后尿潴留导尿者6例，均为老年患者，男4例，女2例。随访1～6年，未见肛门松弛及失禁，无肛门溢液、再便血、肛门狭窄等情况发生，未见复发。

3 讨论

环状混合痔严重时已出现齿线区及齿线以上组织在增生肥厚基础上下移或脱出于肛门，其手术方法虽有多种，单一术式效果均不十分理想。痔环切术因损伤大，不易控便，并发症多，临床已不用，目前常用的有注射疗法、内扎外切法、PPH切除缝合法、保留齿线内外痔分离手术法等。其中注射疗法及内注外切法操作简单，内痔区局部组织因产生无菌炎性而粘连固定，短期疗效良好，但术后1～2年以上痔脱出复发多见，主要是没有彻底解决全部病理性下移肛管齿线处组织。传统外切内扎结及切除缝合法，最大缺点是一次最多只能切除3个痔块，否则易致狭窄，且易发生大出血及感染，不适用于严重环状痔。PPH是近年发展起来的较新方法，但远期疗效并不满意，因没有根本解除增生组织，随时间推移，复发者日益显见，并易出现术后大出血、狭窄等，且费用较昂贵。内、外痔分离手术保留齿线法，保留了精细排便感觉，但仅适用于齿线区组织未松弛下移情况，对于严重环状痔已出现齿线区以上严重脱垂者难以奏效。

齿状线下0.5 cm内的黏膜为移行上皮（ATZ），该区域神经末梢分布极为丰富，是构成排便反射极为重要的感觉中心，也是精细控制能力的结构基础[2]。如果完全切除将造成便意丧失，可引起术后便秘、肛门溢液、感觉性失禁等并发症，同时由于肛腺开口位于个齿线处，切除后因分泌物减少亦会导致术后肛门刺痛、干涩等症长期存在，故齿线区组织应尽量保留，齿状线上1.5～2 cm，为黏膜下增厚区，即“肛垫”，可协助关闭肛门防止漏气、溢液，亦不可切除过多，而混合痔脱出与“肛垫”下移明显相关，保留的“肛垫”部分应以提升为主使其复位。齿线下肛管皮肤如过多切除，会致创面增大，愈合时间长，易致瘢痕性狭窄，故切除外痔保留皮桥应足够，并剥离切除皮桥下增生血管等组织防止皮赘残留。

本术式在切除外痔时，充分保留齿线区，即使部分切口越过齿线结扎时，亦充分保留足够黏膜及肛窦，同时，保留足量肛管皮桥，当切口过多肛管皮肤总量切除较多时，适当切断内括约肌下缘，有效防止痉挛及瘢痕狭窄[3]。皮下增生血管组织充分剥离又防止了外痔残留，并减轻术后水肿。内痔处理上，一方面结扎切除痔体上部及部分直肠黏膜使齿线区组织在得到充分保留基础上又被牵拉上提复位，同时注射硬化剂加固复位组织既防止再脱垂下移，又减少血供防止痔复发。术后应用长效局麻药减轻疼痛，减弱反射引起尿道及膀胱括约肌痉挛，减少排尿困难发生，又能减轻排便剧痛。经过这样处理，有效保留了排便反射功能区，肛窦及肛腺组织，同时上提，加固保留组织，保留足量皮桥，从根本上防止了远期复发、肛管狭窄、肛门溢液、失禁、便秘等并发症发生。本改良术式疗效理想，随访最长6年未见复发及后遗症。术时应注意：（1）麻醉充分：利于术野显露及设计切口。（2）注射硬化剂时勿过深过浅，防止坏死，勿连成环状形成硬化狭窄。（3）结扎线牢固防止大出血发生，结线呈齿状，勿于同一平面。（4）皮桥下剥离彻底防止水肿，电凝止血勿伤及皮桥及黏膜桥[4-5]。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：132.

[2]史仁杰.关于混合痔结扎切除术式若干细节问题的探讨[J].中国肛肠病杂志，2007，27（12）：46.

[3]张卫萍，黄明，周岩.改良综合疗法治疗重度环状混合痔的疗效观察[J].中国肛肠病杂志，2011，31（10）：23-24.

[4]王玉，姚健 ，王顺和，等.环状混合痔术式研究的临床进展[J].中医临床研究，2011，3（19）：89-90.

[5]陈凯，张继学.外剥内扎搭桥术治疗环状混合痔临床疗效观察[J].内蒙古中医药，2011，30（19）：14.

R657.18

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2095-0616（2012）03-101-02

2011-12-21）