完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌20例分析

孙振元

山东省巨野县中医院外科，山东巨野 274900

完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌20例分析

孙振元

山东省巨野县中医院外科，山东巨野 274900

目的总结完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌在基层医院中的应用。 方法 回顾性分析2010年2月～2011年7月笔者所在医院右半结肠癌行完整结肠系膜切除治疗的20例患者临床资料。 结果 手术顺利，术中未出现副损伤，平均手术时间（165.14±25.79） min，术中出血（110.5±23.2）mL，术后并发切口感染1例，肺部感染1例，无吻合口瘘及近期肠梗阻发生，术后肠功能恢复及住院时间与既往传统手术无明显差别，术中平均淋巴结（18.5±8.0）枚，Ⅲ期患者系膜根部淋巴结阳性率为28.57%。术后随访至今未发现局部及远处转移。 结论 完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌可使肠系膜淋巴结清除更加彻底，不增加手术风险，可减少术中出血，不影响患者术后恢复，可作为结肠癌的规范治疗在基层医院开展。

完整结肠系膜切除；右半结肠癌；结肠癌的规范手术

手术是治疗结肠癌的首选方式，在基层医院易于开展，但为了保证手术的安全性，手术操作往往不够规范，手术质量差。2009年12月笔者接触了Hohenberger提出的完整结肠系膜除（complete mesocolic excision，CME）作为结肠癌规范化治疗的新理念后，经充分准备在上级医院指导下开展该手术，成果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例，其中男13例，女7例；年龄（54.3±14.0）岁；无心肺功能障碍，合并糖尿病2例；回盲部癌12例，升结肠癌8例；术前UICC临床分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。

1.2 手术方法

开腹探查后采用中间入路手术。结扎预切除肠段两端，展开回结肠系膜，沿血管投影解剖出肠系膜上动、静脉中央部，辨清供应的血管，在起始部切断结扎右结肠静脉、回结肠静脉的结肠支、回结肠动脉、右结肠动脉和结肠中动脉右支；沿肠系膜上静脉外科干右缘切开右结肠系膜后叶，在Toldt筋膜和壁层筋膜间隙锐性分离切除右Toldt筋膜和覆盖于胰头十二指肠前的脏层筋膜，完整切除结肠系膜前后叶并清扫系膜内脂肪和淋巴组织；按胃癌根治术方式切除右侧大网膜及结肠系膜，切断肝结肠韧带、膈结肠韧带、升结肠右侧腹膜，认清缺血节段肠管移除标本，回、结肠端端吻合。

1.3 观察指标

术中副损伤、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后住院天数、术后并发症发生率（吻合口漏、肺部感染、尿路感染、切口感染、肠梗阻等）、手术分级及淋巴结清扫数目、术后UICC的TNM分期、近期效果。

2 结果

2.1 术后病理结果

术后UICC的TNM病理分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。

2.2 手术安全性

本组20例无一例手术死亡，无术中副损伤，平均手术时间（165.14±25.79）min，术中出血（110.5±23.2）mL，术后肠功能恢复情况：肛门排气（4.5±1.2）d、肛门排便（5.7±1.1）d，术后住院天数（11.5±3.5）d，术后并发症切口感染1例,肺部感染1例，无吻合口瘘发生，近期无肠梗阻发生。术后随访至今未发现局部复发及远处转移，患者生活质量良好。

2.3 手术质量

本组病例按照Wesst等[1]的分级系统进行分级均达C级。每位患者清扫淋巴结（18.5±8.0）枚，Ⅲ期患者系膜根部淋巴结阳性率28.57%。

3 讨论

一般认为结肠解剖简单，结肠癌手术操作相对容易，预后较直肠癌为好，基层医院已广泛开展。然而自全直肠系膜切除（TME）术广泛实施以来，直肠癌的5年生存率已接近结肠癌[2]，而结肠癌的外科治疗无明显变化[3]。Hoherberg等[4]根据胚胎解剖学基础提出了完整结肠系膜切除治疗结肠癌的观点，并进行了广泛研究，认为CME技术可使淋巴组织清除最大化并改善结肠癌的预后,于2009年将CME作为结肠癌规范化手术的理念[5]进行阐述。笔者按照CME的理念，采用中间入路手术，由于升结肠固定于侧腹壁，为牵拉、游离结肠系膜时提供了良好的支撑，使肠系膜与结肠保持适度的张力，肠系膜上血管得以在术中全程暴露，能够在直视下处理右半结肠血管各分支的根部；由于先结扎了血管使游离系膜时出血减少，视野更加清楚，加上肠系膜与腹腔后壁适度张力，能够辨别清楚结肠系膜后叶脏层筋膜和壁层筋膜，在其解剖间隙间锐性分离，既保证了结肠系膜的完整切除，又避免了输尿管、十二指肠、胰腺和肾前筋膜的损伤。

本组研究结果显示，右半结肠癌遵循CME理念的中间入路手术，淋巴清扫效果较好。沿胚胎解剖学间隙进行锐性分离使出血量减少，降低了手术难度，未增加手术副损伤及手术并发症。国内外研究均支持CME的安全性，Pramateftakis等[5]、叶颖江等[6]报道CME术后并发症发生率分别为13.9%和12.9%。本组研究也证实了CME理念的手术与传统手术在手术时间及术后并发症方面无统计学差异。

笔者认为保持CME的关键在于：（1）约10%～15%的右结肠动脉直接起源于肠系膜上动脉，故解剖出肠系膜上动脉中央部分[7]，认清回结肠动脉及右结肠动脉、结肠中动脉右支的起始部并根部结扎；（2）应将右半结肠的主要供应血管回结肠动脉、右结肠动脉所属淋巴结自其起始部清除；（3）锐性分离脏层和壁层筋膜，注意将肠系膜各部的脏层筋膜及覆盖于十二指肠、胰头的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层筋膜保持锐性分离。

总之，右半结肠癌的CME技术作为结肠癌的规范化治疗在基层医院是安全可行的，能使百姓受益，缓解大医院的就医压力，部分解决看病难的问题，值得进一步开展。

[1]West NP，Hohenberger W，Weber K，et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon [J].J Clin Oncol，2010，28（2）：272-278.

[2]Birgisson H，Talback M，Gunnarsson U，et al.Improved survival in cancer of the colon and rectum insweden[J].JSLS，2005，31（5）：845-853.

[3]Mitry E，Barthod F，Penna C，et al.Surgery for colon and rectal cancer[J].Best Prac Res Clin Gastroenterol，2002，16（2）：253-265.

[4]Hohenberger W，Reingruber B，Merkel S.Surger for colon cancer[J].Scan J Surg，2003，92（1）：45-52.

[5]Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery：high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy[J].Tech Coloproctol，2010，14（1）：49-51.

[6]叶颖江，高志冬，王杉，等.完整结肠系膜切除术在结肠癌手术治疗中的应用 [J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：494-496.

[7]Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

R659.9

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2095-0616（2012）03-98-02

2011-12-27）