合并血栓性浅静脉炎的单纯性大隐静脉曲张的外科治疗

李英民

吉林省通化市人民医院普外一科，吉林通化 134001

单纯性大隐静脉曲张为临床常见病及多发病，其常见并发症为血栓性浅静脉炎，现将本院近年来收治的合并血栓性浅静脉炎的单纯性大隐静脉曲张患者治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年3月～2012年3月收治的合并血栓性浅静脉炎的单纯性大隐静脉曲张患者28例，男10例，女18例，年龄32～68岁，共33条下肢，其中，左侧19条，右侧14条，双侧下肢5例，血栓性浅静脉炎位于大隐静脉主干膝关节以上者9条；既往曾行硬化剂治疗7例，合并小腿足踝区溃疡4例。按照国际静脉联盟制定的临床-病因-解剖-病理分级（CEAP）标准[1]，本组均为 C3～6S（有症状）。 患者入选标准：原发性单纯性大隐静脉曲张；深静脉通畅，深静脉瓣膜功能正常，无明显返流，无深静脉血栓形成；入院时已出现血栓性浅静脉炎，或既往曾患下肢血栓性浅静脉炎，现再次急性出现的；患肢无动脉缺血性病变；术前检查无手术禁忌证。

1.2 手术前准备及治疗

常规术前检查：下肢静脉超声，明确血栓所在的位置，明确深静脉通畅情况，有无返流；备皮；立位下标记出下肢曲张畸形的静脉及穿静脉的位置，以及血栓的位置。

术前治疗：对于血栓性浅静脉炎急性期予以理疗，下肢垫高，外用肝素钠软膏 （溃疡处禁用）、循序减压弹力袜（GEC）治疗。口服强力脉痔灵片，合并溃疡的患者予以抗生素预防感染，对于血栓范围较广泛，蔓延到大隐静脉膝关节主干以上的患者行抗凝治疗，用药为低分子肝素钠，每日1次皮下注射。

手术时机：术前治疗持续2～5 d，待急性炎症有所消退时手术。对于血栓性浅静脉炎术前治疗无效或可能发展为深静脉血栓的患者，应尽早手术治疗。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉，对无法行硬膜外麻醉的患者可全麻。患者取平卧位，卵圆窝下缘斜切口长约3.0 cm，逐层切开，找到大隐静脉，游离，切断并结扎所有属支，在距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉，近端结扎。大隐静脉远端向下逆行插入剥脱器，引导至膝关节平面，切口拉出剥脱器，剥脱出大隐静脉主干。小腿曲张静脉、穿静脉点式抽剥或切口游离切除，按术前标记，无血栓处曲张静脉分多处以尖刀戳0.5 cm左右的小口，抽剥曲张的静脉及相连的穿静脉。尽可能多地抽剥出皮下曲张的浅静脉及相连通的穿静脉。对于曲张成团的范围较广的静脉团，根据范围可行长切口游离剥除。手术中血栓静脉的处理：沿术前血栓静脉的标记，切口，找到血栓两端无血栓处血管，如有其他的属支，也应找到，予以钳夹，结扎，尽可能切除血栓处血管。术中注意勿挤压血栓，防止血栓进入其他血管，防止术后血栓性浅静脉炎复发。缝合各切口，整条下肢弹力绷带加压包扎。术毕。

1.4 术后处理

术后6 h且麻醉恢复后，可离床活动。采用预防性广谱抗生素治疗1～3 d。术后第3天左右拆除弹力绷带，穿医用治疗型弹力袜，对术前血栓性浅静脉炎累及大腿处的患者，术后可应用低分子右旋糖苷（500 mL，静脉滴注，1次/日）2 d，术后继续口服强力脉痔灵片，术后10 d以后拆线。

2 结果

本组28例患者，共33条下肢，术后随访2个月～1年，随访期间，大隐静脉曲张及血栓性浅静脉炎治愈无复发26例，占92.86%。血栓性浅静脉炎复发2例，占7.14%，均经保守治疗治愈。合并溃疡的患者，在随访期间均治愈，随访期间无静脉曲张复发患者、无深静脉血栓形成患者、无死亡患者。

3 讨论

单纯性大隐静脉曲张属于下肢静脉功能不全 （CVI）范畴，主要的并发症之一为血栓性浅静脉炎，下肢浅静脉曲张形成后造成血液瘀滞，血流缓慢，在继发创伤、感染、不规范硬化剂治疗等情况下，可使曲张静脉内膜受到缺氧及炎症性损害，诱发血栓性静脉炎。临床表现为静脉曲张部位出现有触痛的条索状硬结，局部皮肤红肿热痛症状，严重的可出现发热、丹毒等全身症状，甚至血栓蔓延至深静脉导致深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），引起患者死亡。 由于浅静脉堵塞的原因，除刨切外的其他治疗，如血管内激光、电凝、射频等微创治疗疗效均不佳[2]，故切除病变的浅静脉是治愈的唯一手段。有文献报道，血栓性浅静脉炎的患者中，有6%～44%可因血栓蔓延而导致深静脉血栓形成，20%～33%合并无症状性PE，2%～13%出现有症状性PE[3]。由此可见，血栓性浅静脉炎是引发下肢深静脉血栓形成不可忽视的发病因素，临床医生对于此病不可轻视。对于术前的治疗，有报道应用中西医结合方法处置亦能取得较好的效果，能在短时间内减轻红肿热痛，使炎性静脉团块缩小、变软，为尽早手术创造条件[4]，笔者认为可以采用。抗凝溶栓治疗对血栓性浅静脉炎治疗效果有限[5]，本组患者只针对血栓蔓延至大隐静脉主干膝关节以上的患者进行了术前的抗凝治疗。

关于手术时机的选择问题，本组患者选择红肿热痛症状有所缓解后手术，因急性期手术可能导致切口延期愈合及合并感染的情况，可能导致血栓性浅静脉炎再次发生及加重。但对于血栓可能蔓延到深静脉的患者，选择了尽早手术治疗，因可能导致的深静脉血栓及肺栓塞将危及到患者生命。

本组2例复发情况的分析：本组2例复发的位置位于原血栓性静脉炎附近，考虑术中血栓静脉剥脱不全或术中挤压导致小部分血栓进入附近的浅静脉所致，术中应予以重视。对于血栓静脉的处置，可先将血栓静脉两端无血栓血管找到，钳夹后再行血栓静脉的切除。另外，术前的超声检查要仔细，避免将血栓静脉遗漏，导致手术后静脉炎复发。本组术后无肺动脉栓塞死亡的患者，但临床上亦有大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎手术后肺动脉栓塞致死的报道[6]，笔者认为原因可能为患者的高凝状态、手术创伤、术后活动减少导致血流缓慢、血栓静脉的残留蔓延及复发等多种因素。

综上所述，大隐静脉高位结扎剥脱术联合术前术后辅助治疗对于合并血栓性浅静脉炎的单纯性大静脉曲张患者有效、可靠。可较早的控制由浅静脉血栓蔓延所致的深静脉血栓形成及肺栓塞的发生。

[1]蒋俊豪，王玉琦.共识报告—慢性静脉病变CEAP分级法的修订[J].中华外科杂志，2006，44（1）：59-61.

[2]杜景辰，田秋玉.下肢浅静脉曲张伴血栓性浅静脉炎的治疗体会[J].中外健康文摘（医学理论与实践），2007，11：17-18.

[3]Wichers IM，Di Nisio M，Büller HR，et al.Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a systematic review[J].Haematologica，2005，90：672-677.

[4]鞠振国，吴建华，李颖.中西医结合治疗下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎急性期30例疗效观察[J].云南中医药杂志，2009，30（10）：13.

[5]张培华，临床血管外科学[M].北京：科学出版社，2003：492-494.

[6]任昊，戈小虎，管圣，等.大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎手术后肺动脉栓塞致死亡 3例[J].中国血管外科杂志（电子版），2009，1（2）：122-123.