四肢长骨骨折术后钢板或螺钉断裂的原因及其对策

王 超 周 浩

辽宁省彰武县人民医院骨科，辽宁彰武 123200

骨科技术方法不断更新，发展很快，但在基层医院，最常用的还是钢板螺钉对骨折固定。笔者所在医院于2000～2010年10年间通过统计836例患者，其中27例钢板螺钉断裂，对其原因进行分析及回顾，进行预防探讨，以降低其发生率，减少医疗纠纷，促进医患和谐。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例患者，男22例，女5例，年龄22～65岁，平均（30.0±0.5）岁，农村户口26例，城镇户口1例。骨折类型：粉碎骨折25例，螺旋或斜形骨折2例。骨折部位：股骨干11例，胫骨干7例，肱骨干2例，尺骨干1例，股骨髁上骨折3例，胫骨平台骨折1例，股骨粗隆下骨折2例（骨干部21例，干骺部或近关节部6例）。受伤原因：车祸伤21例，摔伤4例，坠落伤2例。断裂时间：最短1.3个月，最长8个月，平均（3.0±0.5）个月。随访时间：出院即开始随访，最长3年。随访形式有电话随访和门诊定期复诊。

1.2 钢板断裂后处理方法

1.2.1 保守治疗 8例，均为移位较小，时间较短。（1）股骨干1例，用小夹板外固定；（2）股骨粗隆下骨折1例，用半髋石膏外固定；（3）胫骨干及平台5例，石膏外固定；（4）肱骨干1例，稍有成角，考虑复位要求不高，患者年龄已50岁，用小夹板外固定。

1.2.2 手术治疗 19例，均为移位较大，或时间长，需要植骨。（1）股骨干10例，2例换长钢板固定，8例改用交锁髓内钉固定，并植骨；（2）胫骨干3例，1例钢板短，时间短，复位后未取钢板，局部骨痂尚可，外部外用外固定架固定，2例改用髓内钉固定，植骨；（3）肱骨干1例改用锁定钢板固定并植骨；（4）尺骨干1例改长钢板并植骨；（5）股骨髁间、上骨折3例换钢板固定，并植骨；（6）股骨粗隆下骨折1例改用PFN固定并植骨。

2 结果

所有患者均愈合良好，最长愈合时间1.5年。但胫骨平台1例、股骨干和股骨髁间、髁上骨折二次术后有5例膝关节严重粘连，屈曲30°～70°，遗留较大残疾。其他患者肢体及邻近关节均活动良好，外观良好，无明显畸形。

3 讨论

骨折的基本治疗原则是复位固定、功能锻炼，在每个环节出现失误或不足均有可能出现钢板螺钉断裂。

3.1 术前准备不充分、钢板选择不适当

术前应根据骨折的类型，选择长度、宽度及材质均相适应的钢板。（1）严重的粉碎骨折，多段骨折，皮肤条件差的不宜选用钢板，因为这种情况下使用钢板很难达到坚强内固定，也无法恢复骨折处完整性及生物力学的完整性，勉强使用钢板固定，使钢板所承受的压力骤增，引起疲劳折断。（2）固定四肢骨干的骨折的钢板长度最好大于所固定骨干直径的4～5倍，上肢骨折线两端分别以3～4枚螺钉固定，下肢骨折最好达4～5枚，钢板本身为偏心固定，钢板短难以达到骨折的稳定性，易疲劳折断。（3）钢板的错用：常见于上肢肱骨干钢板错用于胫骨干，或胫骨干钢板错用于股骨干。钢板的厚度及强度设计均不同，易断裂。选择股骨干钢板时因其粗大，最好选择偏置孔的钢板，减少应力集中，增强钢板的抗疲劳度。（4）普通钢板错用于异形钢板：如胫骨干下1/3处，最好用异形钢板固定，其形状与骨解剖形状相适应。若钢板品种欠缺，或其它原因，导致用胫骨干直型钢板，不能贴近骨，贴附性差，就用钢板折弯器折弯贴附骨，造成原有钢板设计的力学原理破坏，加之折弯，钢板受损，强度大减，更易疲劳断裂。（5）年龄：对于老年人或骨质疏松的患者，使用钢板要慎重，易出现脱钉、断钉、弯板、断板等情况，最好使用带锁髓内钉，轴心固定，骨的应力分散，弯曲压力为零，有较强的抗疲劳作用。（6）钢板及螺钉不同材质混用，造成电解，钢板或螺钉强度下降，断钉、折板。（7）钢板材质：在断裂的钢板中钛板占大多数，钛板组织相容好，轻，受到好评。但在本研究中，836例中因绝大部分患者是农民，因经济原因，上钛板仅有16例（包括钛锁定板），但有4例钛板断裂，相比不锈钢板，折断率高。相同负荷条件下，钛合金板变形程度约为不锈钢板的2倍，低周期下不锈钢的耐疲劳性好[1]。钛板的韧性低于不锈钢板，对于年轻的患者，由于其活动量大，最好选择不锈钢板。

3.2 术中的复位不良、操作不当

3.2.1 基本理论不足，钢板位置不当 钢板在骨骼上的置入位置对其承重作用影响较大，如股骨干略向前弯曲，其张力侧位于后外侧，错误地将钢板置于前方，易出现骨折张力侧缝隙增大，不稳固，钢板受张应力，反复弯曲，断裂。

3.2.2 骨折复位不良，骨的连续性缺如 骨折解剖复位，应力轴线的保持，骨折端良好接触，均是骨折愈合的重要条件。粉碎性骨折，大面积骨缺失，骨折对线不良，骨的连续性不佳，稳定性差，间隙大，生物力学完整性遭到破坏。钢板承受各种应力（如剪切力、旋转力、张力、压力等），使钢板断裂，尤其钢板的对侧有骨缺损时，又未能及时植骨，钢板则承受全部负荷，应力支点最终进入钢板，钢板及螺钉承受弯曲力大，引起折断[2]。

3.2.3 钢板与骨的贴附性不佳 钢板与骨的紧密相贴，加之螺钉作用，使钢板与骨成为一体，钢板受力均匀，不易疲劳折断。在不同部位放置的钢板不同，在骨的干部一般为直形，在靠近干骺部或关节部位异形解剖板。如果钢板贴附性差，在其骨折处，可能出现固定后骨断端存在间隙，固定不牢固，甚至骨折处有轻度的活动，从而使骨骼正常生物力学发生变化，肢体负荷不均匀传导，钢板受力不均，发生断裂。

3.2.4 未及时植骨 粉碎骨折有较大的骨缺损，为了保持骨的生物力学的完整，以及促进骨的早期愈合，只要条件允许，最好手术中Ⅰ期植骨，以自体骨为佳，自体骨不足，加用人工骨。植骨量宜大，最好360°植骨，使骨早期连接，分担负荷，减少钢板断裂。如果Ⅰ期条件不佳，软组织条件差，出现骨缺损，这样钢板承受全部力，积极创造条件，尽早植骨。如果早期对位对线良好，但随访过程中，骨愈合不良或骨不愈合，在4～6个月内发现断端硬化，无愈合可能，尽早Ⅱ期植骨，减少钢板断裂，同时减少活动，保护肢体，外固定肢体。

3.2.5 术中骨科修养不足，小细节造成大损失 手术中许多基层医院为了追求解剖复位（当然基层的患者若不达到解剖复位也会出现纠纷，但只要术前交代好，做好解释，将来骨折愈合后自然消除纠纷），广泛剥离骨膜，将碎骨块取下后一一复位固定，这样造成了骨的血性供应中断，骨膜损伤重，或骨少，影响愈合，骨折延期愈合或不愈合，钢板长期受力，疲劳折断。因此，术中注意对骨折端的血性供应保护，骨碎片的血液供应保护。解剖复位与保护骨的血性供应并重，二者平衡，争取最好的疗效。不要轻易去除存在血液供应的碎片，形成骨缺损，影响疗效。术中钻孔时注意手法，尽可能沿干部一线，不要一钉偏前、偏上，一钉又偏下、偏后，螺钉受力不均折断，续之钢板折断或骨折移位。

3.2.6 其他 锁定钢板是近几年才普及到基层医院，笔者所在医院对此经验不多，加之价格较昂贵，在基层医院选择者不多。在本研究中，有2例国产股骨髁部解剖锁定钛板断裂。锁定钢板由于其成角稳定，起到内固定架的作用，它对骨折是一种弹性固定。骨折部的远近端只需拧入几枚螺钉即可。在断裂的2例锁定板中，将螺孔拧满，这样就与普通钢板应用无异，并且由于有锁孔螺纹，不能折弯，贴附性不强，结果造成了局部某点的应力集中，尤其是骨折处，长期不良应力造成断板。贴附性不强，钢板两端易于断钉，继发断板。

3.3 术后功能锻炼不当，随访不及时，内科病未能有效治疗

3.3.1 不合理的功能锻炼 （1）最常见的是负重过早。四肢骨折患者大多数术后全身状况良好，青壮年居多，过分信任“坚强内固定”，采取一些超前步骤，如踩地、行走、弃拐、甚至上肢抬重物，下肢骑车或摔倒，受到较大的暴力。加之年轻，对自己保护性不强，使钢板折断。大部分钢板断裂属于此情况。（2）患肢适当功能锻炼但也不能一动不动，尤其邻近关节的骨折，否则肌肉筋膜等软组织粘连，后期需强力锻炼，钢板受力折断。建议术后即做肌肉等长舒缩锻炼，疼痛期过后，即做关节轻度活动，循序渐进。既能减少粘连，又能消肿，还能使组织血性循环加快，促进愈合。对于锻炼方式，视骨折部位而定，下肢骨折，越靠近近心端，如股骨粗隆下骨折，股骨干骨折，越要小心，不要做下肢的内收或外展动作，因为长期做内收外展，应力集中于骨折部的螺钉及钢板，反复折弯，易疲劳断裂。可做屈髋屈膝动作，因为此时钢板所受力与力线方向一致，钢板侧面受力，不易折断。（3）体重大或偏胖的患者，活动关节或下地负重要较正常人晚一些，因为钢板承重的力更大。（4）随访不及时。骨折内固定后不是治疗的结束是治疗的开始。医师要正确指导患者做功能锻炼，随时掌握患者的情况，不能出院后不闻不问。建议医师建立患者资料库，并把自己的联系方式告知患者，双向联系，随时可对患者指导，因为医师对患者骨折的情况，内固定材料的情况，骨折稳定程度及术中情况均掌握，因此方便对患者指导[3]，并且增加医患之间的信任度与感情。要严格按照外科教材中骨折达临床愈合情况进行指导，每个月拍片1次，直到X线片有连续性骨痂通过骨折线（大约2～3个月），才能部分负重或持重。骨折的随诊相当重要，做好随访，既对患者帮助巨大，骨折早愈，也减少纠纷，提高医院在社会中的地位。提高医务人员在人民群众中的信誉度。

3.3.2 内科或其它疾病治疗不及时 当前患糖尿病的人非常多，糖尿病可能导致血液粘稠，在骨折端微血管血栓，影响骨折愈合。导致骨质疏松脱钙，骨折愈合时间比正常人长，甚至不愈。钢板所承受负荷的时间也长，易疲劳。因此控制血糖，对骨折愈合有帮助，同时其他疾病的恰当治疗，如肾病综合征，少用激素或不用激素，也对骨折的愈合有一定帮助，降低不愈合率，减少钢板负荷周期，减少折断。

[1] Ruedi Thomas P，Murphy William M.骨折治疗的AO原则[M].第2版.危杰，刘潘，吴新宝，等.上海：上海科学技术出版社，2010：25-30.

[2] 廖小明，李谦，汤湛波，等.股骨干骨折术后钢板断裂原因及预防[J].吉林医学，2010，40（1）：81

[3] 马景和，马晓春，王涛，等.股骨干骨折术后钢板、螺钉断裂原因分析及对策[J].山东医药，2010，50（19）：61-63.