二期缝合术治疗复杂性肛瘘的临床研究(附27例病例报告)

陈绪文 卢国进 侯敏

二期缝合术治疗复杂性肛瘘的临床研究(附27例病例报告)

陈绪文 卢国进 侯敏

目的对复杂性肛瘘采用二期手术缝合达到治愈，且减少并发症。方法对27例复杂性肛瘘患者采用二期缝合术(改良Hanley氏术);一期行切开挂线引流，术后对开放伤口择机行二期缝合术。结果27例复杂性肛瘘患者经手术全部治愈，均未出现肛门畸形。结论复杂性肛瘘行二期缝合术，既达到充分引流，减少组织损伤的目的，又具有缩短病程、减少后遗症的优点。尤其对复杂性肛瘘术后肛门畸形的矫形具有相当的临床治疗推广价值。

复杂性肛瘘;治疗;二期缝合术;临床研究

近年来，由于失治误治等各种原因，复杂性肛瘘尤其是蹄铁型肛瘘在临床的发病率呈上升趋势。而且已经产生肛门畸形或异位的也不少见，采取切开挂线引流手术根治与术后恢复存在一定的矛盾，而术后并发症的存在与其大量时间、金钱及身体痛苦的代价往往令患者难以接受，许多临床医生感觉到无所适从［1］。通过我们几年来的临床实践在Hanley氏术的基础上加以改进，采用二期缝合术治疗复杂性肛瘘，尤其是蹄铁型肛瘘，收到较为满意的效果。而且我们认为比较适合于肛肠外科临床，特别是基层肛肠专科医院推广。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照1975年全国肛肠协作组河北衡水学术会议制定标准。我们随机选择1996～1999年收治的27例复杂性肛瘘患者，其中男21例，女6例，平均年龄22.3～50.8岁，病程五个月至三年不等。其中8例经过一次或一次以上的手术治疗。但均未出现肛门畸形功能改变。27例均属经括约肌肛瘘。

1.2 治疗方法:分二期进行。

1.2.1 一期切开挂线引流 术前常规肠道准备，视具体情况选择麻醉方式和手术体位，消毒铺巾后，开始探查瘘道走向及内口位置。需要加以强调的是:内口处理是否彻底是本手术方式成功与否的关键。因此，必要时应以美兰染色试验以确定真实内口。然后，将瘘道近端作放射状切口切开至内口作引流处理，并切除病变之肛窦。对临近肛窦的清扫切除我们认为是十分有必要的。若原发性内口处瘘道循行位置较高，为保护肛门功能，可切开挂线以处理内口。瘘道远端或支管一般采取循肛门肌环方向的纵形或弧形切口，注意尽量开放创面以利引流，勿留肓袋，创面尽量做到底小口大之“V”形。远端切口与近端放射状切口之间做皮桥旷置处理(即不切开皮肤，皮下瘘道予以贯穿引流处理)。以固定肛门形状，避免肛门塌陷和移位。搔扒瘘道内坏死组织，修剪创缘，充分止血，分置抗菌素纱条引流，术毕。

术后处理:术后每日坐浴，以双氧水或0.5%碘伏清洗伤口，并以0.5%甲硝唑纱条或3%高渗盐水纱条换药。旷置皮桥应作对穿引流换药，一般应于术后一周逐渐封闭，封闭后两侧分别填塞换药。对于高位挂线伤口，应在保护肛门直肠环的原则下，在术后7～10d后换药时以小号弯止血钳加以钳夹，以逐渐离断残端，根治内口。同时达到减少出血的目的。一般于术后10～15d，伤口分泌物较少，肉芽组织新鲜之后，以甘露醇或者肠道清洁剂作术前肠道准备，拟行二期缝合术。

1.2.2 二期缝合术 麻醉满意后，常规消毒铺巾，以双氧水和0.5%碘伏或0.5%甲硝唑溶液清洗伤口，近端伤口填塞纱布。远端切口作清创处理后，视缝合张力以7号或10号丝线做减压直褥式缝合，必要时可于丝线上穿套头皮针管以减小丝线张力。注意一定要将伤口基底部作全层缝合。并于伤口基底部放置橡皮引流条，然后逐条打结(注意紧度，勿留死腔)。对侧伤口同法处理。

术后处理:术后禁食5～7d，直至拆线。禁止坐浴，每日以0.5%碘伏清洗并放置碘伏纱条，橡皮引流条于术后24h撤除。近端未作二期缝合的原发内口处开放伤口，以抗菌素纱条作填塞引流处理，并直至伤口愈合。一般于术后7～10d开始作间断拆线，也可适当延长至12d。

2 结果

本组27例复杂性肛瘘患者均达到临床痊愈出院。其中25例达到甲级愈合，2例因术后发现身体其他系统疾病(糖尿病，结核)并加以控制后延期乙级愈合。27例患者平均住院日为25.86d。其中最短的为22d，最长的为39d。27例术后随访0.5～3年无复发。

3 讨论

3.1 肛瘘手术治疗的关键首先在于正确寻找和彻底处理内口。这同样也是二期缝合术成功与否的前提［2］。因此，临床医师在行一期切开引流术时必须十分注意内口的处理，必要时可借助术前的碘油造影和核磁共振等手段，以及术中美兰染色试验来找寻正确的内口并加以处理。另外，对于肛尾韧带的处理不可横行切断，只可纵形切开。以免引起肛门塌陷和肛门前移。二期缝合术严格遵循了这两条肛瘘治疗的基本原则，思路上将外科清创二期缝合术的适应证加以延伸，便于临床医师接受。只要操作得当，处理正确，治疗效果是十分显著的。

3.2 在此，需要加以强调的是二期缝合术在复杂性肛瘘治疗过程中手术时机的选择。一般来说应在术后10～15d进行，但是主要应视伤口分泌物的多少、肉芽组织的新鲜程度以及皮下瘘管是否封闭来确定是否手术［3］。因此，一期手术后换药应注意清洗创面和控制伤口感染，尤其应注意皮下腔道在肉芽组织新鲜的前提下，引流纱条应逐渐向外两侧退延，以利早期封闭。尽量使各个创面均形成口大底小之“V”形，从而利于成功缝合。如果分泌物持续较多，应考虑潜行瘘道、特异细菌感染、假性愈合、桥形粘连的情况存在。

3.3 目前，肛肠学界对肛瘘的分类方法较多，从解剖学角度以及手术切口的设计思路来看，一般认为Parks(1976)按肛瘘与括约肌的关系的四类分类法对临床具有较大的指导和参考价值［4］。基于Parks的解剖分类原则以及大量的临床报道和观察证明，复杂性经括约肌肛瘘无论是低位还是高位，单纯切开挂线术极易引起肛门塌陷、移位及肛门皮肤挛缩，而且瘢痕过大、病程过长，患者往往难以接受。1965年Hanley［5］针对单侧或双侧肌下瘘，即所谓的坐骨直肠窝蹄铁形肛瘘的手术，对向左、右伸展的瘘管只搔刮而不切开，仅切开肛门后方的原发病灶，并切除两侧外口，以期减少组织损伤、缩短病程。但是，从大量的临床观察，我们发现复杂性蹄铁形肛瘘的患者，由于失治、误治等原因，两侧外口处往往由于引流不畅感染而导致脓腔存在。仅切除外口难以达到引流通畅和根治的目的。而开放引流又难以愈合。而二期缝合术能良好的解决这个问题，不仅适用于复杂性蹄铁形肛瘘，而且适用于经括约肌肛瘘瘘管道循行较长的复杂性肛瘘。并且具有肛门矫形的功能，易于患者接受。具有一定的临床推广价值。

3.4 我们知道，复杂性肛瘘特别是复杂性蹄铁形肛瘘的内口大多在前后正中的肛窦部，随着近年来肛肠盆底解剖生理学的发展，对于高位肛瘘后正中的切开挂线治疗存在较大的争论。提出了后正中肛直环为“非手术禁区”说。认为只要肛尾韧带不横断，由于肛尾韧带的固定作用，在后正中切断肛直环不会引起肛门功能的异常。但是，我们认为，在目前肛肠盆底解剖生理学还不完善的前提下，应坚持谨慎科学的态度。我们主张对于高位复杂性肛瘘应采取切开挂线的方式治疗，可于术后7～10d钳夹离断。既达到了安全保护肛门功能的目的，又同样缩短了病程。

［1］张东铭.肛肠外科解剖生理学.西安:陕西科学技术出版社，1989.

［2］陈达恭.肛肠疾病手术图谱.北京:人民卫生出版社，1988.

［3］胡伯虎.实用痔瘘学.北京:科学技术文献出版社，1988.

［4］张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽:安徽科学技术出版社，1998.

［5］Hanley PH.Anorectal problems:Treatment of high and anorectal fistulae.Dis Colon Rectum，1975，18:675.

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